第十六章 肿瘤
【内容提要】
肿瘤是目前临床上常见的疾病，中医防治肿瘤有着良好的经验和疗效。肿瘤的病因主要有正气不足、外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、外来邪毒。病机是正气亏虚、脏腑功能失调、气机不畅、痰瘀毒浊蕴积等。主要病理变化是正气虚损，气滞、血瘀、痰浊、湿聚、热毒等邪实，总属本虚标实，多是全身属虚、局部属实的疾病。肿瘤是一类多因素参与形成的全身性疾病，必须着眼整体，标本兼顾，因人、因地、因时制宜，早期治疗，善治未病。其辨证论治的要点是辨病和辨证相结合、辨阴阳虚实、辨标本缓急、辨局部和整体。治疗以扶正祛邪为原则，包括健脾益气、补肾益精、滋阴补血、养阴生津、理气行滞、活血化瘀、软坚散结、清热解毒、以毒攻毒等方法。
【学习要点】
- 掌握肿瘤的辨证论治要点、治疗原则和具体治法。
- 熟悉肿瘤的病因病机和主要病理变化。
- 了解肿瘤并发症治疗、食疗、外治，中医肿瘤学发展简史及现代研究进展等内容。
肿瘤是细胞增殖和分化异常的一类疾病。机体中的正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的新生物称为肿瘤。肿瘤组织的增生，可破坏正常组织的结构，导致代谢异常与功能障碍，肿瘤的生长变化还与机体的免疫功能有关。根据其分子病理特点及生物学行为的不同，肿瘤又有良性、恶性、交界性之分。特别是恶性肿瘤，是一类多发常见的疾病，对人类健康和生命的威胁极大，早期发现和根治较为困难，需要包括手术、化疗、放疗、介入、靶向、免疫、中医药等多种治疗方法配合。
基于临床实际,中医肿瘤学主要面对的是恶性肿瘤及其治疗相关副作用的防治。中医结合现代医学的手术、介入、放化疗、靶向、免疫治疗等多种手段,继承传统,阐发新知,在肿瘤学中的地位日益突出。血液系统肿瘤,癌前病变,肿瘤相关问题如放射性损伤、骨髓抑制、免疫内分泌紊乱等也被纳入其中讨论。
第一节 | 中医肿瘤学发展历程
一、中医认识肿瘤的逐步深入
中医学对肿瘤的认识源远流长。公元前16—前11世纪殷商时代的甲骨文中就有“瘤”字的出现，随后《周礼》中“疡医”所主治的“肿疡”也包括了肿瘤。时至今日，在日本和朝鲜仍将肿瘤称为“肿疡”。《黄帝内经》阐述了“瘤”的病名，并分为筋瘤、肠瘤、脊瘤、肉瘤等，而对其肠蕈、石瘕、积聚、癥瘕、噎膈、息贲等病的症状描述，与内脏一些良性或恶性肿瘤的临床表现颇为相似。《难经》对内脏肿瘤“五脏之积”作出大致的区分和描述，此后历代医家又有所发挥。隋代巢元方《诸病源候论》不仅对多种肿瘤形态、病因病机作出详尽描述，并且认识到良性、恶性属性不同。至宋代《卫济宝书》和《仁斋直指方论》中,首先用“癌”字命名。从历代医籍所记“肿”“瘤”“癌”的最初含义来看,肿是肿大有形之意,瘤是留滞不去之意,癌是坚硬如石之意,都是肿瘤一类疾病。后世医家又对不同部位、不同脏腑的肿瘤的病因病机、临床表现、治疗和预后,作了更进一步的论述,如在体表的有乳癌、舌蕈、茧唇、恶核等,在内脏的有积聚、痃癖、癥瘕、噎膈、伏梁、失荣。随着西医的传入,借用“癌”字来翻译cancer。
二、中医辨治肿瘤的方法不断发展
两千多年前《周礼》一书中记载的“疡医”，总结出了内治外治相结合，内治“以五毒攻之，以五气养之，以五药疗之，以五味调之”，外治以“祝药、副杀之齐(同‘剂’)”，概括了肿瘤主要的治疗手段，并已经开始使用“毒”来治疗肿瘤。《山海经》中收集了120多种药物，不少可治疗与肿瘤有关的疾病。《神农本草经》对抗肿瘤药物功用有确切记载，所载的365种药物中治疗肿瘤一类疾病(如积聚、肿疡、恶疮等)的达150余种。《黄帝内经》对肿瘤的病因病机、治法、护理也有所阐述。
此后东汉张机在《伤寒杂病论》中，对“胃反”“积聚”及妇科肿瘤的脉因证治及预后作了较为系统的论述，所制鳖甲煎丸、大黄虫丸至今仍为治疗积聚的临床常用方剂。同时期的华佗创造的“剝割疗法”为手术治疗“结积”开拓了先河。皇甫谧总结秦汉以来针灸成就的《针灸甲乙经》，记载了大量针灸治疗肿瘤的方法。葛洪《肘后备急方》论述了甲状腺肿瘤及常见肿瘤的治疗，所载的海藻等药治疗甲状腺肿瘤，红升丹、白降丹等药物开创了化学治疗和外治肿瘤的先河；总结了“癥坚之起（肿瘤发生后）”的发展、预后。
至隋唐,孙思邈《备急千金要方》首载肿瘤专方50余首,突出了虫类药、剧毒药、祛瘀化痰药的使用。王焘《外台秘要》一书记述了甲状腺肿的地方性发病情况,收罗了防治甲状腺肿的药方36首,多数用动物甲状腺等含碘丰富的药物治疗,并记载了用针灸等方法治疗肿瘤。唐初编写的《晋书》录有外科手术治疗“大瘤疾”的病例,藏医《四部医典》也载有以灸刺、药粉为主的“大痨肿痞证疗法”及“瘿瘤疗法”。
宋金元时期，中医肿瘤学的学科理论逐步成型，“扶正治癌”成为重要法则。金元四大家中，刘完素《儒门事亲》述“九积图”，以攻邪为主，如“癖积，两胁刺痛，三棱、广茂之类，甚者甘遂、蝎梢。水积足胫、胀满，郁李、商陆之类，甚者甘遂、芫花”。这些理气化结、化痰祛浊等方法在肿瘤及其并发症的中医治疗实践中具有典型意义。李杲强调“内伤脾胃、百病由生”，提出“养正积自消”，创制的方剂如补中益气汤、散肿溃坚汤、连翘散坚汤、救苦化坚汤等，为临床预防、治疗所习用。朱震亨力主养阴的学术思想在肿瘤治疗中也有所体现，强调了“治痰”的重要性，影响深远。
明清以下,对各类肿瘤辨治的论述不断深入,体系日趋完善。明代张介宾的《景岳全书》较为全面地总结了前人关于肿瘤病因病机的论述,将治疗药物归纳为攻、消、补、散四大类,对噎膈等肿瘤类疾病见解深刻。陈实功《外科正宗》对乳腺癌症状作出详尽描述,并认为治疗肿疡、肿瘤类疾病内外科并重,外科方面发明烧灼止血治疗茧唇(唇癌)等疗法,内科尤以调理脾胃为要。清代高秉钧《疡科心得集》中描述了“肾岩翻花”发病过程,并把“舌疳”“失荣”“乳岩”“肾岩”列为四大绝症,在当时的医疗条件下,对上述恶性肿瘤预后的判断较准确。王维德《外科证治全生集》中用阳和汤、犀黄丸、千金托里散内服,蟾皮外贴等,确立了许多有效方药和治法。清代末叶前后,随着西方医学的大规模传入,对肿瘤的认识也吸收了西医成果,进入中西医汇通的时期,对恶性肿瘤的了解和认识日渐深入,治法有内服、外用、手术、针灸、食疗,逐渐发展出了综合治疗的思想,学科体系日渐成熟,为现代肿瘤防治和研究工作提供了丰富的资料。
发展到近现代,特别是中华人民共和国成立以后,中医肿瘤学在辨病辨证相结合、有效方药研究、预防肿瘤发生发展、多种给药途径等方面,均取得了较大进展,将中医肿瘤学的理、法、方、药,推进到一个新的高度。在我国的肿瘤临床治疗中,逐渐形成中西医结合取长补短、相辅相成的诊断、治疗、预防体系,尤其在提高晚期恶性肿瘤患者生存质量、减轻放化疗等副作用、防治癌前病变等领域,离不开中医学的独特建树。在挖掘中医临床经验的基础上深入研发的“砒霜治疗白血病”“扶正中药在肿瘤治疗的应用”等重大成果举世瞩目。
第二节 | 肿瘤的病因病机
中医学认为,肿瘤虽然是局部的病变,实是全身性疾病在局部的反映,其发生、发展是内因和外因多种因素综合作用的结果,包括禀赋不足、外来邪毒、情志失调、饮食不节、劳伤过度等多方面因素。这些致病因素,导致脏腑功能失调,阻碍气血运行,造成气滞血瘀、湿聚痰凝、邪毒内结,积久而形成肿瘤。其常见病因主要如下。
- 正气不足 素体禀赋不足,或年老体弱,或他病迁延,或治疗不当,耗伤精气,脏腑亏损,阴阳失衡,易于感邪发病。《医宗必读·积聚》:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”流行病学调查发现肿瘤的遗传背景或遗传倾向性,现代医学研究也表明免疫因素等“正气”在肿瘤发生发展中的重要作用。“正气”包括免疫功能和一切已知和未知的机体对有害因子的防御功能、机体自身的修复功能等。肿瘤的发病,是正和邪相互关系的一种后果,也是机体防御功能和致癌因子相互作用的结果。邪盛正虚,肿瘤得以发病;正盛,则虽有邪也不一定发病。“积之成者正气之虚也,正气虚而后积成”。
- 外感六淫 六淫之邪入侵,阻碍气、血、津液的运行和输布,影响脏腑、经络正常功能,致使气滞血瘀,痰湿邪毒凝聚,积久生为肿瘤,如《灵枢·百病始生》:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也。”《灵枢·九针论》载:“四时八风之客于经络之中,为瘤病者也。”
- 内伤七情 七情内伤,气机紊乱,脏腑阴阳气血失调,也是形成肿瘤的重要原因之一,如《妇人良方》论及乳岩病因:“此属肝脾郁怒,气血亏损。”《医宗必读·反胃噎膈》认为噎膈“大抵气血亏损,复因悲思忧虑”。临床上大量的病例证明,长期情志抑郁、忧虑的人,患肿瘤的概率显著增加,故《素问·上古天真论》指出:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”
- 饮食劳倦 饮食不节,恣食膏粱厚腻、辛辣炙煬、寒凉苦积之品,或过饥伤正,损及脾胃,湿邪内蕴,化为痰积;或劳倦内伤,正虚邪乘,机体阴阳气血失调,气滞血瘀,津枯痰结,形成肿瘤。据流行病学调查,长期过食厚味,体内的阳气有余,阴阳失衡,易于发生肿瘤。
- 外来邪毒 长期接触各种化学、物理邪毒,或药石不当,久而邪郁化火,耗伤正气,瘀毒内生,气血经脉运行不畅,脏腑阴阳失调,日以积为肿瘤。
在肿瘤发生发展过程中,病情复杂,变化多端,往往多个病因互相影响,互相转化,互为因果,相兼为病。其基本病机是正气亏虚,脏腑功能失调,气机不畅,痰瘀毒浊蕴藉。主要病理变化是正气虚损,气滞、血瘀、痰浊、湿聚、热毒等邪实,总属本虚标实,多是全身属虚、局部属实的疾病。恶性肿瘤的病机变化往往较为复杂,预后险恶,邪毒猖獗乖戾,严重耗损正气,容易走注他处,恶化后五脏俱损,气血阴阳俱衰,病情危重。
“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气虚弱是肿瘤发生发展的内因基础。正气虚弱，不能抵御邪气的侵袭，导致诸邪乘虚而入，留滞体内，致使气血、脏腑功能失调，滋生肿瘤，故恶性肿瘤患者多有气血两虚、脾虚、肾虚等证。由于病邪日久，耗伤精血，元气亏虚，形体羸弱，易于再感邪气，正衰邪盛，机体抵抗能力低下，癌瘤更易扩散，致使正气更虚，互为因果，恶性循环。气血是生命活动的基本物质，气的升降出入是生命活动的基本形式。情志所伤，则导致气机运行不畅，气血失调，气滞血瘀，瘀结日久，必成癥瘕积聚，所以气滞血瘀是肿瘤发生发展的主要病机之一。而痰湿是水液代谢异常所产生的病理产物。水液凝聚而成痰，水液弥漫而成湿，两者性质相同。人体的痰湿之邪，有外感湿邪而得者，有食伤脾胃，脾失健运，水湿内停而得者。其水湿不化，积久不散，凝聚为痰，痰湿随气机升降流行，至脏腑、筋骨、皮肉，蕴结日久，乃形成肿瘤。另见阳盛生火热，热多为外淫，火常自内生。热为火之渐，火为热之极，外感诸邪侵袭人体、内伤七情及脏腑功能失调，均可化热化火。火热为阳邪，最易耗气伤津、灼阴动血，且常易与痰湿、瘀血兼夹蕴结于肌肤、经络、脏腑，而导致气血不畅，脏腑失调，积聚日久，致成肿瘤。肿瘤多致脏腑失调。人体脏腑功能协调，则气、血、精、津化生有源，生命活动正常。脏腑功能失调，则导致瘀血、浊气、痰湿内生，凝滞体内，久之变生癥瘕积聚，遂成肿瘤；而肿瘤存于体内，又能导致气血紊乱，脏腑失调。两者互为因果，形成恶性循环，但其中脏腑功能失调是主要方面，故《诸病源候论·积聚病诸侯·积聚候》指出：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”
第三节 | 肿瘤的辨证论治及治则治法
肿瘤是个复杂的病证,各种肿瘤其发病机制不同,病位病性有别,患病个体素质各异,邪正关系、病机变化纷繁复杂,常常见到寒热、虚实交错,临床表现头绪纷纭。中医治疗肿瘤,注重整体观念,注重辨证论治,注重以人为本。
一、肿瘤辨证论治要点
肿瘤是一类多因素参与形成的全身性疾病,必须着眼整体,标本兼顾,因人、因地、因时制宜,早期治疗,善治未病。其辨证论治的要点是:
- 辨病和辨证相结合 辨病是辨明肿瘤发生的部位、性质、病情程度、病程分期和预后,一般需要结合现代医学研究深入了解病理、分期等资料,还要运用中医的理论辨证,分类分期论治。
- 辨阴阳虚实 阴阳虚实是辨明病情的大纲,正邪虚实的力量对比是决定治疗策略的重要考量。发病初期,邪毒偏盛而正虚不甚;中晚期往往正虚明显,或气虚,或阴伤,或气血不足,或阴阳两虚,而邪实同时较盛。从阴阳虚实的具体状况出发,制订扶正祛邪的各种治疗方法。
- 辨标本缓急 以“急则治标,缓则治本,标本兼治”的原则,辨明肿瘤的标本缓急,镇咳化痰、通腑退热、清热解毒、镇痛安神、止血敛疮等以治标,待标证缓解后,重点在扶正培本、益气养阴、健脾益肾、活血化瘀、疏肝理气、软坚散结等以治本。中、晚期恶性肿瘤往往本证未除而标证难已,临床上多采取“标本兼顾”的策略取得平衡。
- 辨局部和整体 肿瘤虽是全身性疾病,局部的病灶往往影响全身,产生各系统的多种复杂变化;全身状况的优劣又能影响局部病灶的发展和治疗的成败。一般情况下,应采取局部攻邪和全身扶正相结合。
中医药在综合治疗的各个时期,和西医在治疗上可以优势互补,以整体观念和三因制宜思想指导临床辨证,特别是在恶性肿瘤的姑息治疗、癌前病变、放化疗增效解毒等方面中发挥重要作用。
二、肿瘤的治则治法
肿瘤常用的治疗方法包括扶正和祛邪两方面。“扶正以祛邪，祛邪以安正”，在具体运用过程中要权衡轻重缓急，确定先攻后补、先补后攻或攻补兼施，辨证论治。通常，在肿瘤的初期正气尚未大衰，以祛邪为主，扶正为辅；中期正邪抗争剧烈，病情变化复杂，往往攻补兼施；晚期由于正气已极虚，已不任攻伐，若仍急于祛邪，反易伤正，故此时治疗宜扶正为主，佐以祛邪。另外当西医治癌的方法以“攻”为主时，不良反应明显，此时最好以扶正调理为主。总之，在临床中应结合患者具体情况灵活掌握运用，力求攻邪不伤正，扶正不留邪。扶正治法包括健脾益气、补肾益精、滋阴补血、养阴生津等，祛邪治法包括理气行滞、活血化瘀、软坚散结、清热解毒、以毒攻毒等。扶正方能达到祛邪的目的，祛邪也是为了正气恢复，故祛邪务须时时顾护正气，从而邪去正安，病情康复。
(一) 扶正
扶助正气,通畅气机,令气血阴阳自复,增强抗病能力,有能力祛邪外达,最终令机体改变病理状态,臻于“阴平阳秘”。正气的盛衰对于肿瘤疾病的进退有着决定性的意义,正如《伤寒发微论》所云:“真气完壮者易医,真气虚损者难治。”
- 健脾益气 脾胃为后天之本，气血生化之源。脾主运化失职，水液在体内不正常地停滞，水谷不能运化，致成脾虚，进而产生湿、痰、饮等病理产物，三者聚积煎熬成痰结，久之形成肿瘤。脾主统血功能下降，亦可造成血不能摄，游逸脉外，致成瘀血，积成肿块，可与痰凝，可与气结，相结相搏，化为肿瘤。肿瘤为一种渐进性消耗性疾病，日久必伤脾胃，脾虚生湿，湿滞则脾失健运，气血生化无源，而见食少、腹胀、神疲、乏力、自汗等症。消化道恶性肿瘤、化疗等引起消化道反应的患者应用健脾益气方法在治疗中尤为重要。健脾益气法能补益脾气，祛除湿浊，恢复脾胃功能，提高抗病能力。常用方剂有四君子汤、补中益气汤、十全大补汤、参苓白术散等，常用中药有人参、党参、黄芪、白术、茯苓、山药、薏苡仁、甘草等。
- 补肾益精 肾为先天之本,是人体真阴真阳的源泉。“先天之本”的肾与肿瘤的发生有着密切关系,且肿瘤久之必伤肾,故中、晚期肿瘤患者多有腰膝酸软、头晕目眩等肾虚之证。现代医学研究证明,补肾药具有促进内分泌调节,增强骨髓造血功能,以及改善全身状况的功能,因此补肾有其重要意义,特别是对生殖系统肿瘤、乳腺肿瘤、神经内分泌系统肿瘤、放化疗后骨髓抑制患者运用之有较好疗效。常用方剂有六味地黄丸、肾气丸、右归丸、龟鹿二仙丹等,常用中药有枸杞子、女贞子、山茱萸、紫河车、何首乌、肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天、锁阳、鹿角胶、附子、肉桂等。
- 滋阴补血 气与血有着密切的关系,气虚往往导致血虚,血虚也往往导致气虚,最后气血两虚。肿瘤患者日久多耗伤气血,尤其是手术后或放、化疗过程中,气血亏虚表现明显,常见头晕乏力、心悸气短、面色萎黄、唇甲苍白等。现代医学研究发现滋阴补血药多能促进红细胞新生,增强骨髓造血功能,有助于机体恢复。常用方剂有四物汤、归脾丸、人参养荣丸等,常用中药有阿胶、何首乌、当归、白芍、龟甲胶、枸杞子、紫河车等。
- 养阴生津 肿瘤是一种长期慢性消耗性疾病，在其发展中必耗伤阴津。阴耗则阳动，阳无阴制，虚热生火，更加消灼阴液。“阴虚则内热”，恶性肿瘤患者常见低热、五心烦热、咽干口燥、盗汗、耳鸣、唇赤颧红、尿黄量少、大便干结、舌红少津、脉细数等症状，均为阴液亏损，虚火内生的表现，尤其是晚期患者和放疗后患者更为多见。恶性肿瘤晚期真阴亏耗，虚阳浮动，阴阳离决之时尤为险恶，当治以养阴生津法。常用方剂有生脉饮、杞菊地黄丸、麦门冬汤等，常用中药有生地黄、麦冬、天冬、沙参、玄参、石斛、龟甲、鳖甲、玉竹、百合、黄精、天花粉、知母、女贞子、墨旱莲、山茱萸等。
扶正法疗效突出,其作用机制研究主要包括抗癌、抑癌、逆转癌前病变,提高机体免疫力,减轻放化疗、手术治疗等毒副作用和损伤。现代研究表明,某些扶正药物可减少恶性肿瘤的转移,具有反突变和反启动作用,对骨髓干细胞有促进作用,可升高外周白细胞,对放化疗有增效减毒功效,降低化疗药物对造血细胞的抑制作用,提高自然杀伤细胞活力,延长抗体存在时间,调节激素、酶系统,起营养、支持作用,改善机体代谢功能和提高患者生存质量。
(二) 祛邪
祛邪是治疗肿瘤的最终目标之一。邪气内盛产生的肿瘤，不仅阻滞气机，还导致瘀血、痰浊、热毒、水湿等多种病理因素。《素问·至真要大论》云：“坚者削之，客者除之……结者散之，留者攻之……逸者行之。”多种手段并用，以期达到邪去正复的目的。
- 理气行滞 中医学认为肿瘤的形成,多始于气机不畅,气滞则血瘀,气滞则津液凝聚,皆能积而成块,遂生肿瘤,故肿瘤常有胀满、疼痛、痞闷、便秘等症状,但临床上理气行滞法多与活血化瘀、化痰散结等法配合运用。常用方剂有逍遥散、木香顺气散、枳实导滞丸、天仙丸、六磨汤等,常用中药有柴胡、木香、陈皮、青皮、枳壳、枳实、厚朴、槟榔、砂仁、川楝子、降香、丁香等。
- 活血化瘀 中医学认为“癥瘕”“积聚”等肿瘤形成的机制与瘀血有密切的关系,而临床实践和实验研究也多证明,活血化瘀方药具有抗多种恶性肿瘤作用。常用方剂有大黄虫丸、桂枝茯苓
丸、血府逐瘀汤、失笑散等，常用中药有三棱、莪术、三七、川芎、当归、丹参、赤芍、红花、延胡索、乳香、没药、穿山甲、大黄、全蝎、蜈蚣、僵蚕、牡丹皮、斑蝥、蟾酥、五灵脂、降香等。
- 软坚散结 肿瘤多为有形之块。“坚者削之”“结者散之”，软坚散结能软化，甚至消除肿块，肿物消除则气血经脉运行畅达，正气自复。现代医学研究发现，某些化痰软坚药能够直接杀伤肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞的生长，逆转癌前病变，减轻瘤周围组织水肿，调整机体的免疫状态，调节神经内分泌功能的平衡。常用方剂有鳖甲煎丸、化积丸；常用中药有鳖甲、藤梨根、石见穿、莪术、八月札、海藻、昆布、地龙、瓜蒌、土鳖虫等。
- 清热解毒 恶性肿瘤,尤其是中、晚期患者,常有全身和局部热象,如发热、肿块增大、灼热、疼痛、口渴、便秘、舌红、苔黄、脉数等,多由邪热瘀毒所致,治用清热解毒法。实验研究证实,许多清热解毒方药有抗肿瘤功效,常用方剂有黄连解毒汤、西黄丸、五味消毒饮、六神丸、片仔癀等,常用中药有白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、败酱草、土茯苓、野菊花、金银花、连翘、青黛、山豆根、苦参、天葵子、穿心莲、半枝莲、黄药子、重楼、黄芩、黄柏、黄连等。
- 以毒攻毒 恶性肿瘤系邪毒痼结机体,非攻不克,借有毒之品峻猛之性,在正气未衰情况下攻邪取效,“邪去则正安”。以毒攻毒法往往直接杀灭或诱导分化肿瘤细胞,刺激机体免疫系统,中和恶性肿瘤毒素。常用中药有斑蝥、全蝎、蜣螂、水蛭、蜂房、蜈蚣、土鳖虫、守宫、常山、生半夏、生南星、大戟、芫花、马钱子、生附子、乌头、雄黄、砒石、轻粉等。此类药物一般有效剂量和中毒剂量接近,临床需要极为慎重地选择药物和剂量、用药方式,适可而止,必要时利用炮制、复方等方法减毒增效。
目前,临床实践表明,中西医结合治疗肿瘤的临床获益优于单一的西医或单纯的中医治疗。中医药的治疗目标不仅仅是简单的肿瘤消亡或减小,也可以是带瘤生存或减轻症状。《素问·六元正纪大论》云“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死”,“以平为期,而不可过”。
第四节 | 治疗肿瘤的常用中草药、调护及治法的研究
一、具有抗癌作用的中草药
近年全国各地经过大量筛选,并经临床实践、实验研究证明,以下中草药有抗癌作用,如在辨证论治的基础上适当加用,能提高疗效。
（一）对癌细胞有杀伤和抑制作用的中草药
- 清热解毒类 包括半枝莲、白花蛇舌草、冬凌草、青黛、山豆根、穿心莲、白英、牡丹皮、龙葵、重楼、天花粉、黄连等。
- 活血祛瘀类 包括三棱、莪术、三七、川芎、当归、丹参、赤芍、红花、延胡索、乳香、没药、穿山甲、全蝎、蜈蚣、僵蚕、牡丹皮、石见穿、斑蝥、蟾酥、五灵脂、喜树果、降香等。
- 软坚散结类 包括鳖甲、藤梨根、石见穿、莪术、八月札、海藻、瓜蒌、地龙、牡蛎、土鳖虫、昆布等。其他还有长春花、秋水仙(茎、种子)、三尖杉(粗榧)、农吉利、紫杉、美登木、马蔺子、雪莲花、瑞香狼毒、芦笋等。
（二）对免疫系统有调节作用的中草药
对免疫系统有调节作用的中草药包括黄芪、人参、女贞子、淫羊藿、枸杞子、冬虫夏草、黄精、灵芝、香菇、猪苓、北五味子、雷公藤、绞股蓝、刺五加、肉苁蓉等。
（三）对肿瘤细胞有诱导分化作用的中草药
对肿瘤细胞有诱导分化作用的中草药包括葛根、乳香、人参、丹参、三尖杉、熊胆、巴豆、三七、刺五加、灵芝、莪术等。
（四）具有抗诱变作用的中草药
具有抗诱变作用的中草药包括山楂、杏仁、枸杞子、甘草、冬虫夏草、绞股蓝、大枣、党参、鹿茸、茯苓、丹参、女贞子、半枝莲、蛇床子、柴胡、大黄、牡丹皮、菊花、黄芪、白术等。
（五）能诱导肿瘤细胞凋亡的中草药
能诱导肿瘤细胞凋亡的中草药包括香菇、冬虫夏草、柴胡、当归、川芎、桂枝、茯苓、枸杞子、党参、五味子、芍药、黄芩、生地黄、甘草等。
此外，在民间和习惯上用来治疗肿瘤的中草药，对不同的肿瘤有一定的适用范围，如：八月札、白花蛇舌草、半枝莲、柘木、石见穿、急性子、铁树叶、黄药子、斑蝥等在消化系统肿瘤中用得较多；海藻、昆布、夏枯草、山慈菇、冰球子等常用于甲状腺、头颈部肿瘤；蜂房、白毛夏枯草、泽漆、鱼腥草等常用于呼吸道系统肿瘤；墓头回、蚤休、山慈菇等常用于妇科肿瘤等。
二、饮食治疗
包括肿瘤在内的许多疾病与饮食关系密切。饮食不仅可以提供人体生命活动所需要的营养物质，而且可以燮理阴阳，协调脏腑，通畅气血，既能扶正，又有祛邪作用。药食同源，药有四气五味，饮食中的谷物、瓜果蔬菜、禽鱼肉蛋等，亦有四气五味之别。药物是利用四气五味来调节机体脏腑功能失调及阴阳平衡而达到防病治病的目的，饮食也可以直接或间接地影响体内的阴阳平衡，对肿瘤的防治起作用。肿瘤患者的饮食应以辨证施膳、因人制宜为大则。
(一) 饮食原则
- 营养均衡 宜新鲜洁净,品种多样;忌膏粱厚腻,忌暴饮、暴食、三餐不时,或进食过烫、过快,忌腥臊“发物”。“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气”。
- 根据体质选择食物,因人、因时、因地制宜,寒热搭配合理 应用“酸甘化阴”“苦能健胃”等方法增强患者食欲,纠正肿瘤本身所造成的机体营养不良、免疫低下状态,从而提高治疗效果及生存质量。
- 选择应用有利于抑制肿瘤、抗癌的食物 如: 绿茶、绿豆、赤小豆、西瓜、冬瓜、薏米等利水之物, 可以促使毒物排泄; 海带、紫菜、牡蛎、芦笋、大蒜等具有软坚散结、消瘤的作用; 洋白菜、甘蓝、菜花等具有破坏致癌物质的活力。
- 善治未病 如肿瘤术后患者往往会气虚血亏、气阴不足，饮食可加强补气生血、健脾益气、滋补肝肾、生津开胃之功，可酌情进食山药、大枣、桂圆、核桃、芝麻、莲子、河鱼、鸡蛋、瘦肉、荠菜、菱角、无花果、生薏苡仁、荸荠等。放射治疗期间或放疗后易见热毒过盛、津液受损、脾胃失调，可予养阴清热之品，如木耳、藕汁、梨汁、绿豆、西瓜、荸荠、石斛，忌茴香、桂枝、辣椒、葱蒜等香燥辛辣食物。放化疗常导致骨髓抑制，可予补脾益肾、补精生髓、益气养血之品，如猪骨髓、枸杞子、红枣、芝麻等。
（二）肿瘤患者的常用食物举例
- 瓜果类 如西瓜、冬瓜、桃仁、杏仁、柠檬、枇杷、核桃、猕猴桃、香橼、橙子、无花果、菱角、山楂、乌梅、橄榄、草莓、葡萄、苹果、梨、罗汉果、橘子、香蕉、石榴。
- 香蕈菌藻类 如香菇、银耳、木耳、猴头菌、灵芝、平菇、蘑菇、海藻、昆布、紫菜。
- 蔬菜类 如南瓜、丝瓜、茄子、扁豆、刀豆、萝卜、胡萝卜、黄花菜、洋白菜、莴苣、韭菜、大蒜、甘蓝、芦笋、西红柿、芹菜、香菜、木瓜、菠菜、香菜、慈菇、百合。
- 动物类 如鸡、鸭、鹅、羊、牛、鲫鱼、牡蛎、海参、海蛤、海蜇、田螺、鹅血、泥鳅、海马、乌龟、冬虫夏草、蜂蜜、蚕蛹。
- 其他类 如薏米、葵花子、豆腐、酸奶、菊花、茶叶、醋、茅根、芦根、莲藕、金线莲。
“药食同源”,合理的饮食可以为人体提供充足的营养,增强机体的抵抗力和免疫力,促进机体的康复,对肿瘤患者大有裨益;不合理的饮食会使患者病情加重或易于复发转移。大量的临床实践表明,肿瘤患者内郁化热,过食厚味,体内阳气偏盛者居多,所以饮食调理时不可盲目进补,特别是鸡肉、羊肉、海鱼、桂圆、荔枝、生姜等偏于燥热的食物,宜少用或慎用。
三、中医药治疗恶性肿瘤的特殊症状和并发症
(一) 癌性疼痛
癌性疼痛是癌瘤患者一个最痛苦的症状。根据其疼痛剧烈、持续不休、痛有定处的特点，其性质属血瘀疼痛。疼痛的病机主要是气滞血瘀，瘀结成块，癥瘕积聚引起的“不通则痛”，但导致血瘀的机制又各有不同，当辨证论治。气滞胀痛偏盛者，治宜理气导滞，方选柴胡疏肝散加减；血瘀刺痛偏盛者，治宜活血通络，方选桃红四物汤加减。另可按疼痛部位选药，如：癌性头痛可用生石膏、寒水石、紫石英、牡蛎、桂枝、大黄等；肺癌胸痛可用延胡索、郁金、瓜蒌、西黄丸等；癌性腹痛，虚证可用白芍、甘草，实证可用川楝子、延胡索。此外，还有治疗癌痛的外用止痛药，如蟾酥、乳香、没药、穿山甲、延胡索、血竭、冰片等。
(二) 癌性胸水
恶性肿瘤累及胸膜，引起胸膜腔内积液，多为渗出性血性液体，治宜泻肺逐饮，方用葶苈大枣泻肺汤或十枣汤加减，也可在辨证的基础上选加龙葵、瓜蒌、白花蛇舌草、胆南星、守宫、白芥子；若正气已虚，则应兼顾正气，加扶正之品。
(三) 癌性腹水
癌性腹水多见于卵巢癌、胰腺癌、恶性淋巴癌等晚期，大多为渗出性血性腹水，可辨证施治。实证者健脾利水，活血散结，可选用党参、黄芪、大腹皮、茯苓、白术、桂枝、猪苓、车前子、薏苡仁、莪术、龙葵、半枝莲等组方。脾肾阳虚者可温补脾肾，化气行水，抗癌解毒，可用济生肾气丸加减。肝肾阴亏者宜滋养肝肾，利水散结，可用六味地黄丸加减。
（四）骨髓抑制
恶性肿瘤进行化疗常可引起骨髓抑制，粒细胞及血小板减少。治宜益气养血，健脾和胃，滋补肝肾。选用生黄芪、鸡血藤、沙参、陈皮、木香、茯苓、枸杞子、鸡内金、焦山楂、女贞子、红枣、龟甲、紫河车、肉桂、淫羊藿、鹿角胶组方。
(五) 消化道反应
恶性肿瘤,尤其是放化疗期间,常可引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等消化道反应。恶心呕吐为主者,可理气和胃,降逆止呕,胃热者清胃止呕,用炒陈皮、姜半夏、茯苓、竹茹、黄连、麦冬、炙枇杷叶、旋覆花(布包)水煎服;胃寒者温胃止呕,用炒陈皮、姜半夏、茯苓、炙甘草、党参、丁香、柿蒂、生姜、红枣水煎服。腹痛、腹胀者用六君子汤加味;腹痛者加木香、延胡索、白芍;腹泻者加肉豆蔻、芡实、莲子肉、赤石脂、禹粮石。
四、中药治疗肿瘤多种给药途径研究
(一) 外用治疗
中药外治法通过体表给药，经皮肤、黏膜表面或经络吸收后药力直达病所，可避免口服经消化道吸收所遇到的多环节灭活作用及一些药物内服带来的副作用，因而具有副作用小、起效快、方便、经济的特点。金代《儒门事亲》记载“枯瘤方”、清代《串雅内编》的“枯瘤散”都是将药粉以冰或醋调匀，涂于肿瘤上，使其干枯而坏死，自然脱落；清代吴安业《理瀹骈文》是内病外治的专著，总结了大量的外治肿瘤的方法。在临床上，常用的外治剂型有膏药、油膏、掺药、箍围药、草药、散剂等。经络学说是中医学特有理论，针灸疗法可用于癌性疼痛、腹水及粒细胞减少的治疗，参见本书第九章第四节“针灸治疗”。
- 敷贴法 拔毒散、五虎膏、如意金黄散、外科蟾酥丸、阿魏化坚膏等敷贴于患处或肚脐、穴位治疗，起抗肿瘤、消除腹水、祛瘀生新、愈合创面等作用。皮癌净、信枣散(均含信石等成分)外敷可治疗皮肤癌及宫颈癌，蟾酥膏等于疼痛部位体表给药可祛邪止痛。
- 吸入法 对于肺癌、鼻咽癌、口腔癌等，吸入中药药液蒸汽、药面治疗，起消肿止痛、通窍开闭、平喘止咳等功效。
- 喷吹法 锡类散、八宝珍珠散等局部喷吹肿瘤表面治疗，起消肿拔毒、散结祛瘀、止痛等作用。
(二) 介入治疗
白及、莪术油、鸦胆子油及其微囊等通过血管介入治疗可用于肝癌、肾癌和一些肺癌脑转移、宫颈癌、消化道肿瘤中，也有用榄香烯、华蟾素、薏苡仁酯、斑蝥素以及山豆根注射液、复方丹参注射液等，毒副作用较少。超声或CT引导下经皮穿刺直接瘤内药物注射斑蝥素、莪术油等中药制剂，使肿瘤凝固、变性、坏死，用于肝癌、肺癌等肿瘤的治疗，目前尚处于进一步研究中。
（三）靶向控释给药
纳米技术的出现,拓展了抗肿瘤中药活性成分介入的思路。把中药和微球相结合,如丹参酮纳米粒、蜂毒素微球、去甲斑蝥素微球、华蟾素精微球和羟基喜树碱明胶微球治疗肝癌等肿瘤,明显地提高了疗效而降低了毒副作用。
其他多途径给药还包括癌性胸/腹水的中药局部治疗、直肠癌的“灌肠”治疗、膀胱癌的膀胱内中药局部治疗、含漱中药治疗口腔肿瘤或放射性口咽溃疡等。中医的整体治疗和局部治疗相结合，进一步提高了中医治疗的疗效，减少了毒副作用。
五、防治肿瘤恶变、复发、转移、耐药的研究
中医注重 “治未病”, 对于癌前病变的治疗积累了较为丰富的经验。预防肿瘤需要注意积极治疗一些具有癌变倾向的慢性病, 如慢性肝炎及肝硬化, 食管上皮重度增生, 结肠、直肠息肉和消化道黏膜上皮重度增生等。
中医药在治疗癌前病变方面较有优势。举例来说,对于慢性萎缩性胃炎伴不完全型肠化生和中、重度不典型增生,临床和实验研究证实,中医药可以逆转慢性萎缩性胃炎的萎缩腺体,甚至使不完全型结肠化生及不典型增生逆转。机制主要有:①健脾益气、酸甘生津中药能提高胃内酸度,促进泌酸功能;②疏肝理气和胃中药可调节胃肠运动功能,增加胃窦张力,加快胃排空速度,阻止胆汁反流;③某些中药对幽门螺杆菌有抑制或杀灭作用;④益气活血清热方剂有促进胃黏液分泌,改善胃黏膜微循环,从而增强胃黏膜屏障的作用;⑤中药可调整患者的免疫功能,使异常的免疫功能被抑制,不平衡的体液、细胞免疫得以调整;⑥中药复方通过增加血浆和胃黏膜组织的环磷酸腺苷浓度,调整代谢紊乱的胃黏膜细胞,抑制胃黏膜的肠化、间变,甚至癌变。又如,在一些肝癌高发区,处于中医所谓“卑湿之地”,居民往往脾虚湿象较为明显,并常有嗜酒,甚或酗酒的习惯。上述这些人群,以健脾、理气、化湿为主治疗,肝癌发生显著减少,提示中药干预研究的可能性和可行性,也有一些研究表明香砂六君子汤能防止肝硬化癌变。另有研究表明六味地黄丸治疗食管上皮细胞重度增生,可减少食管癌的发生率。
肿瘤复发与转移是临床肿瘤治疗失败的主要原因,中医药对预防复发转移有积极和重要的意义,目前主要侧重于活血化瘀和扶正培本两个治法的研究。中药于新生血管、促进肿瘤细胞凋亡、提高机体免疫等方面有一定作用,如近年有报道,某些补肾中药可以调节基质金属酶的活性,从而抗转移。肿瘤的治疗以多药耐药(MDR)的现象最为棘手,这也是导致肿瘤化疗失败的最主要原因之一。中医药具有逆转耐药途径的作用,主要通过阻断产生耐药的机制,使转运的蛋白表达降低,或通过对酶系统调控细胞参与耐药进行调节,改变其代谢过程。
近年来,在肿瘤的治疗方面,中医的干预提高了肿瘤的疗效,减少了毒副作用,改善了患者的生存质量,甚至出现晚期恶性肿瘤带瘤生存数年的良好效果。中西医结合的优势互补,提高了肿瘤的治疗水平,被国际医学界誉为“中国模式的恶性肿瘤治疗”。
(陈震 谢甦)
复习思考题
- 肿瘤的病因病机和主要病理变化是什么?
- 简述中医治疗肿瘤的辨治要点及扶正祛邪的具体方法。