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第十章 内科常见病证

内科常见病证的主要内容是外感和内伤杂病，按其体系分为肺系病证(感冒、咳嗽、喘证)，心系病证(心悸、胸痹、不寐、痴呆)，脾胃病证(胃痛、泄泻、便秘)，肝胆病证(胁痛、黄疸、中风、眩晕、头痛)，肾系病证(水肿、淋证、遗精)，气血津液病证(郁证、血证、消渴、汗证、肥胖、内伤发热)，肢体经络病证(痹证、腰痛、痿证)。

第一节 | 感冒

(中医病证分类与代码: 感冒 A01.01.01)

【概述】

感冒是感受触冒外邪所导致的常见外感疾病，以鼻塞、流涕、喷嚏、恶寒、发热、咳嗽、头痛、全身不适、脉浮等为主要临床表现。感冒全年均可发病，但以冬、春季节为多。病情较轻者多为感受当令之气，称“伤风”；而病情较重者，多为感受非时之邪，称为“重伤风”；在一个时期、一定范围内引起广泛流行，不分男女老少，病后临床表现相类似者，称为“时行感冒”。

《黄帝内经》载有外感风邪引起类似感冒症状的论述。《素问·骨空论》记载：“风者，百病之始也……，风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”《素问·风论》曰：“风之伤人也，或为寒热。”感冒是六淫、时行之邪侵袭肺卫，致卫表不和，肺失宣肃为病。

现代医学中急性上呼吸道感染的普通感冒属于本病范畴,可参考本节进行辨证论治。流行性感冒属于时行感冒,部分可参考本节辨证论治,较重者可进一步参考温病等相关内容。感冒多为病毒感染所致,疾病具有自限性。中医治疗感冒在减轻症状、缩短病程、改善患者生活质量方面具有显著优势。

【病因病机】

感冒病位在肺卫,基本病机是邪犯肺卫,卫表不和,肺失宣肃。其证候表现与四时六气不同、体质差异有关,如素体气虚者易受风寒,阴虚者易受风热,痰湿内盛者易受外湿,常内外相因为病。而体质偏弱感冒者,则为虚体感冒,如气虚感冒、阴虚感冒等。

【辨证论治】

辨证须分清实证和虚证:实证感冒属于表实证,治疗以解表达邪为主;虚体感冒属于正虚肺卫不和,治疗以扶正解表并施。因此,临证时必须根据病机分析,区别风寒、风热、暑湿及虚体感冒等不同证候,灵活采取相应的治疗方法。

1. 实证感冒

(1) 风寒

[证候] 恶寒重,发热轻,头痛无汗,肢节酸痛,鼻塞,流清涕,喉痒,咳嗽,咳痰清稀,舌苔薄白,脉浮紧。

[治法] 辛温解表,宣肺散寒。

[方药] 荆防败毒散《摄生众妙方》(荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草)加减。

(2) 风热

[证候] 发热重, 微恶风, 或有汗出, 头痛且胀, 咳嗽, 痰黏或黄稠, 口干微渴, 咽燥, 咽喉或乳蛾红肿疼痛, 鼻塞, 流黄涕, 舌边尖红, 苔薄白或微黄, 脉浮数。

[治法] 辛凉解表。

[方药] 银翘散《温病条辨》(金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥穗、桔梗、甘草、竹叶、芦根)加减。

(3) 暑湿

[证候] 身热, 微恶风, 有汗不解, 肢体酸重或疼痛, 头重而晕, 咳嗽痰黏, 鼻流浊涕, 心烦, 渴不多饮, 胸闷泛恶, 小便短赤, 舌苔黄腻, 脉濡数。

[治法] 解表清暑,芳香化湿。

[方药] 新加香薷饮《温病条辨》(香薷、扁豆花、厚朴、金银花、连翘)加减。

2. 虚体感冒

(1) 气虚

[证候] 恶寒较重,或发热,热势不盛,头痛身楚,鼻塞,咳嗽,痰白,平素倦怠无力,气短懒言,反复易感,舌淡,苔白,脉浮无力。

[治法] 益气解表。

[方药] 参苏饮《太平惠民和剂局方》(人参、紫苏叶、葛根、前胡、半夏、茯苓、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、木香、生姜、大枣)加减。

(2) 气阴两虚

[证候] 鼻塞, 流涕, 无汗或微汗, 发热, 微恶风寒, 气短, 乏力, 神疲, 自汗, 盗汗, 手足心热, 口干, 口渴, 干咳少痰。平素畏风寒、易感冒, 舌质淡或淡红, 舌体胖或瘦小, 舌苔薄或花剥, 脉沉细或细数。

[治法] 益气滋阴解表。

[方药] 生脉散《医学启源》(人参、麦冬、五味子)合加减葳蕤汤《重订通俗伤寒论》(玉竹、生葱白、桔梗、白薇、淡豆豉、薄荷、炙甘草、大枣)加减。

(毛兵)

复习思考题

第二节 | 咳嗽

(中医病证分类与代码:咳嗽病 A04.04.01)

【概述】

咳嗽是指因肺失宣降而出现以发出咳声或伴有咳痰为主要表现的疾病。分别言之，“咳”指有声无痰，“嗽”是有痰无声，一般为痰声并见，故以咳嗽并称。咳嗽既是独立的一种疾病，又是肺系多种疾病的一个症状。

《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”又谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”本病病位虽主要在肺系，但外邪犯肺和其他脏腑功能失调、内邪干肺均可导致肺失宣降，肺气上逆，而引起咳嗽。本节重点论述以咳嗽为主要表现的肺系病证，其他疾病兼见咳嗽的，可与本节互参。

现代医学中的急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流等疾病出现以咳嗽为主症者，可参考本节进行辨证论治。近年来，随着疾病谱的变化和对疾病病因病机的认识，中医药被广泛用于对咳嗽相关疾病的治疗，可减轻患者症状、缩短病程、改善生活质量。

【病因病机】

咳嗽病变部位在肺系,涉及脾、肝、肾等多个脏腑。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系;内伤咳嗽,病理因素主要为痰与火,痰有寒热之分,火有虚实之异,病理性质多邪实与正虚并见,总由脏腑功能失调,内邪干肺所致。外感与内伤咳嗽可互为因果,相互为病。

【辨证论治】

咳嗽的辨证,首当区别外感与内伤之所属,治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽,起病较急,病程短,并伴有外感表证,多属邪实,治疗以祛邪利肺为主,不宜过早使用收涩、镇咳之品,以免敛涩留邪,同时注意化痰顺气;内伤咳嗽,发病较缓,病程较长,兼见他脏里证表现,多邪实正虚互见,治宜祛邪止咳,调理脏腑,标本兼顾。临床调理脏腑常运用健脾、养肺、补肾、清肝法。

1. 外感咳嗽

(1) 风寒袭肺

[证候] 咳嗽,痰白稀薄,鼻塞,流清涕,咽痒声重,头痛,恶寒发热,全身酸痛,舌苔薄白,脉浮或浮紧。

[治法] 疏风散寒,宣肺止咳。

[方药] 杏苏散《温病条辨》(杏仁、紫苏叶、陈皮、半夏、生姜、枳壳、桔梗、前胡、茯苓、甘草、大枣)加减。

(2) 风热犯肺

[证候] 咳嗽, 气粗或声嘶, 咳痰不爽, 痰黄黏稠, 咽燥喉痛, 或兼身热, 恶风, 头痛, 身楚, 鼻流黄涕, 汗出, 口干, 舌苔薄黄, 脉浮数。

[治法] 疏风清热,宣肺止咳。

[方药] 桑菊饮《温病条辨》(桑叶、菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、芦根、甘草)加减。

(3) 风燥伤肺

[证候] 咳嗽,喉痒,痰少或干咳无痰,或痰带血丝,咳引胸痛,鼻燥,咽喉干痛,初起或微恶寒,身热头痛,舌尖红,苔薄白或薄黄而干,脉浮数。

[治法] 疏风清肺,润燥止咳。

[方药] 桑杏汤《温病条辨》(桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、淡豆豉、栀皮、梨皮)加减。

(4) 风盛挛急

[证候] 咳嗽,干咳无痰或少痰,咽痒,痒即咳嗽,或呛咳阵作,气急,遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重,多见夜卧晨起咳剧,呈反复性发作,舌苔薄白,脉弦。

[治法] 疏风宣肺, 解痉止咳。

[方药] 苏黄止咳汤(验方)(炙麻黄、蝉蜕、紫苏叶、紫苏子、前胡、五味子、牛蒡子、枇杷叶、地龙)加减。

(5) 邪壅肺窍

[证候] 咳嗽, 鼻塞, 咽堵, 鼻腔、咽喉分泌物增加, 鼻后、咽喉部黏液附着或鼻咽后滴漏感, 或鼻痒、喷嚏、鼻流清涕、眼痒, 或浊涕, 伴咽喉不利、耳面部痛、头痛、嗅觉障碍等, 舌淡, 苔薄白或薄黄, 脉浮。

[治法] 疏风宣肺, 止咳通窍。

[方药] 苍耳子散《济生方》(苍耳子、辛夷、薄荷、白芷)合止嗽散《医学心悟》(荆芥、桔梗、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草)加减。

2. 内伤咳嗽

(1) 痰湿蕴肺

[证候] 咳嗽, 咳声重浊, 痰多色白而黏或稠厚成块, 晨起或食后咳甚, 胸闷脘痞, 纳呆, 身重体倦, 大便时溏, 舌胖, 苔白腻, 脉濡滑。

[治法] 燥湿健脾,化痰止咳。

[方药] 二陈汤《太平惠民和剂局方》(半夏、橘红、茯苓、炙甘草、生姜、乌梅)加减。

(2) 痰热壅肺

[证候] 咳嗽,或气促,或喉中有痰声,痰多色黄而黏,咳痰不爽,或痰中带血,或咳痰有腥味,胸胁胀满,咳时引痛,或身热面赤,口渴欲饮,舌红,苔黄腻,脉滑数。

[治法] 清热化痰,宣肺止咳。

[方药] 清金化痰汤《医学统旨》(黄芩、栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、贝母、知母、瓜蒌子、橘红、茯苓、甘草)加减。

(3) 肝火犯肺

[证候] 上气咳逆阵作, 咳时面赤, 痰黏难咳, 咽干口苦, 咳引胸胁作痛, 舌苔薄黄, 少津, 脉弦数。

[治法] 清肝降火,泻肺止咳。

[方药] 泻白散《小儿药证直诀》(桑白皮、地骨皮、甘草、粳米)合黛蛤散《医说》(青黛、蛤壳)加栀子、黄芩、天花粉等。

(4) 肺阴亏虚

[证候] 干咳, 咳声短促, 痰少而黏, 或咳痰带血, 声嘶, 口干咽燥, 或午后低热, 颧红, 盗汗, 形瘦, 神疲, 舌红少津, 少苔, 脉细数。

[治法] 养阴清热,润肺止咳。

[方药] 百合固金汤《慎斋遗书》(生地黄、熟地黄、麦冬、贝母、百合、当归、白芍、玄参、桔梗、甘草)加减。

(5) 胃气上逆

[证候]阵发性呛咳、气急，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红，苔白腻，脉弦弱。

[治法] 降浊化痰, 和胃止咳。

[方药] 旋覆代赭汤《伤寒论》(旋覆花、代赭石、人参、生姜、炙甘草、半夏、大枣)合半夏泻心汤《伤寒论》(半夏、人参、干姜、黄芩、黄连、甘草、大枣)加减。

(毛兵)

第三节 | 喘证

(中医病证分类与代码:喘证 A04.04.04.01)

【概述】

喘证是以呼吸困难,短促急迫,甚至张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧等为主要临床表现的病证。严重者可发生喘脱。喘作为一个症状,可以出现在多种急、慢性疾病过程中,当喘成为这些疾病某一阶段的主症时,即为喘证。

《黄帝内经》最早记载了喘证的名称、症状，如《灵枢·五阅五使》云：“肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》曰：“肺高，则上气，肩息咳。”《黄帝内经》亦提出喘证的病因既有外感又有内伤，《灵枢·五邪》云：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。”《灵枢·本神》曰：“实则喘喝，胸盈仰息。”《素问·举痛论》：“劳则喘息汗出。”《黄帝内经》亦指出喘虽以肺为主，亦涉及他脏，如《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·经脉别论》：“有所堕恐，喘出于肝。”喘证可由多种疾病引起，病因复杂，有外感六淫外邪侵袭肺系，有饮食内伤痰浊、情志失调、久病劳欲等，不仅可由肺系疾病所致，也可由其他脏腑病变影响于肺所致。

现代医学中的喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、间质性肺病、心源性哮喘等疾病出现以喘促为主要临床表现时，可参照本节进行辨证论治。中医药治疗可减轻患者症状，预防疾病急性加重，改善生活质量及整体预后。

【病因病机】

喘证的发病部位主要在肺和肾，还与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分，各种邪气壅肺者为实，无邪者属虚，主因肺不主气，肾失摄纳。临床亦有虚实夹杂、寒热兼见之证。本证到了严重阶段，不但肺肾俱衰，心阳亦可同时受累。此时，往往可发生喘脱危象。

【辨证论治】

喘证辨证时,须首先辨别虚实。实喘呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,脉数有力,病势骤急,其治主要在肺,以祛邪利气为主,要区分寒、热、痰、气的不同;虚喘呼吸短促难续,深吸为快,气怯声低,脉微弱或浮大中空,一般病势徐缓,时轻时重,过劳即甚,治疗着重在肺肾两脏,以培补摄纳为要。虚实夹杂、寒热兼见之证,则须分清主次,权衡标本,辨证施治。若出现喘脱之危证,常配合西医抢救方法。实喘多见于西医疾病的急性加重阶段,虚喘多见于西医疾病的稳定阶段。

1. 实喘

(1) 风寒袭肺

[证候] 喘息气急,咳嗽,恶寒,痰白、清稀,或恶寒发热,头痛无汗,鼻塞、流清涕,肢体酸痛,舌苔

薄白，脉浮紧。

[治法] 宣肺散寒, 止咳平喘。

[方药] 三拗汤《太平惠民和剂局方》(麻黄、杏仁、甘草)合止嗽散《医学心悟》(荆芥、紫菀、白前、百部、桔梗、陈皮、甘草)加减。

(2) 外寒内饮

[证候] 咳嗽,喘息气急,痰多,痰白稀薄、泡沫,胸闷,不能平卧,恶寒,舌苔白滑,脉弦紧;或痰易咳出,喉中痰鸣,无汗,肢体酸痛,鼻塞、流清涕,脉浮。

[治法] 疏风散寒, 温肺化饮。

[方药] 小青龙汤《伤寒论》(麻黄、桂枝、干姜、芍药、细辛、半夏、五味子、炙甘草)合半夏厚朴汤《金匮要略》(半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶)加减。

(3) 痰热壅肺

[证候] 咳嗽,喘息,胸闷,痰多,痰黄、黏干,咳痰不爽,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数;或胸痛,发热,口渴喜冷饮,大便干结,舌苔厚。

[治法] 清肺化痰,降逆平喘。

[方药] 清气化痰丸《医方考》(陈皮、杏仁、枳实、黄芩、瓜蒌子、茯苓、胆南星、制半夏、生姜)合贝母瓜蒌散《医学心悟》(瓜蒌、贝母、天花粉、茯苓、橘红、桔梗)加减。

(4) 痰浊阻肺

[证候] 咳嗽,喘息,痰多,痰白黏,口黏腻,舌苔白腻,脉滑;或气短,痰多泡沫,痰易咳出,胸闷,胃脘痞满,纳呆,食少,舌质淡,脉弦滑。

[治法] 燥湿化痰,宣降肺气。

[方药] 半夏厚朴汤《金匮要略》(半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶)合三子养亲汤《韩氏医通》(芥子、紫苏子、莱菔子)加减。

(5) 气郁阻肺

[证候] 发作突然,每遇情志不遂而诱发,发时呼吸短促,咽中如窒,胸胁闷痛,甚则胸盈仰息,或失眠、心悸,或不思饮食,舌苔薄白,脉弦。

[治法] 开郁降气平喘。

[方药] 五磨饮子《医方考》(槟榔、沉香、乌药、木香、枳实)加减。

2. 虚喘

(1) 肺气虚

[证候] 咳嗽,乏力,易感冒;或喘息,气短,动则加重,气怯声低,咳声低弱,咳痰稀薄,神疲,自汗,恶风,舌质淡,舌苔白,脉细、沉、弱。

[治法] 补肺益气固卫。

[方药] 人参胡桃汤《济生方》(人参、胡桃)合人参养肺丸《太平惠民和剂局方》(人参、黄芪、茯苓、天花粉、杏仁、半夏曲、皂角子)加减。

(2) 肺脾气虚

[证候] 咳嗽,喘息,气短,动则加重,纳呆,乏力,易感冒,舌体胖大、齿痕,舌质淡,舌苔白;或兼神疲,食少,脘腹胀满,便溏,自汗,恶风,脉沉、细、缓、弱。

[治法] 补肺健脾,降气化痰。

[方药] 六君子汤《太平惠民和剂局方》(人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣)合黄芪补中汤《医学发明》(黄芪、人参、甘草、白术、苍术、陈皮、泽泻、猪苓、茯苓)加减。

(3) 肺肾气虚

[证候] 喘息, 气短, 动则加重, 神疲, 乏力, 腰膝酸软, 易感冒, 舌苔白, 脉细; 或恶风, 自汗, 面目浮肿, 胸闷, 耳鸣, 夜尿多, 咳而遗溺, 舌体胖大、有齿痕, 脉沉、弱。

[治法] 补肾益肺,纳气定喘。

[方药] 肾气丸《金匮要略》(熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、炮附子、桂枝)合人参蛤蚧散《博济方》(人参、蛤蚧、茯苓、知母、贝母、杏仁、桑白皮、炙甘草)加减。

(4) 肺肾气阴两虚

[证候] 咳嗽,喘息,气短,动则加重,乏力,自汗,盗汗,腰膝酸软,易感冒,舌质红,脉细数;或口干,咽干,干咳,痰少,咳痰不爽,手足心热,耳鸣,头昏,头晕,舌质淡,舌苔少、花剥,脉弱、沉、缓、弦。

[治法] 补肺滋肾,纳气定喘。

[方药] 保元汤《博爱心鉴》(黄芪、人参、甘草、肉桂)合人参补肺汤《外科枢要》(人参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、当归、山茱萸、山药、麦冬、炙甘草、五味子、熟地黄、牡丹皮、生姜、大枣)加减。

(毛兵)

复习思考题

第四节 | 心 悸

(中医病证分类与代码:惊悸病 A04.01.09;怔忡病 A04.01.10)

【概述】

心悸是患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈阵发性，常因身心劳累或情志波动而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。心悸包括惊悸和怔忡。病情较轻者为惊悸，多因惊恐、恼怒而发，时作时止，多为阵发性；病情较重者为怔忡，自觉心慌不安，稍劳即发，全身情况较差，可呈持续性；惊悸日久，可发展为怔忡。

《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”心悸的发生多由七情所伤、劳倦内伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏虚，心失所养，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神，发为心悸。

现代医学中各种原因导致的心律失常以及心功能不全等,以心悸为主要临床表现的疾病,可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

心悸病变部位主要在心，与脾、肾、肝、肺密切相关。心悸病机乃气血阴阳亏虚，致心失所养，或邪扰心神，心神不宁。病理有虚实两方面。虚为气、血、阴、阳亏损，实者多是痰火、水饮或瘀血，气血运行不畅所致。虚实之间可以互相转化或兼见。

【辨证论治】

心悸应先辨虚实，本病有虚有实，常是虚中夹实。次辨标本，气血虚或心阳虚为其本，痰火瘀阻是其标。论治时治本以补气、养血、滋阴、温阳为主，治标以清火、祛痰、化饮、行瘀为主。同时，因惊悸、怔忡均有心神不宁的共同特点，故应酌情加入宁心安神或镇心安神之品。

1. 心虚胆怯

[证候] 心悸不宁, 善惊易恐, 坐卧不安, 多梦易醒, 舌苔薄白, 脉细数或细弦。

[治法] 镇惊定志,养心安神。

[方药] 安神定志丸《医学心悟》(茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿)加减。

2. 心血不足

[证候] 心悸, 气短乏力, 头晕目眩, 失眠健忘, 面色不华, 唇甲苍白, 舌淡红, 脉细弱。

[治法] 补血养心,益气安神。

[方药] 归脾汤《济生方》(人参、白术、黄芪、炙甘草、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、当归、木香、大枣、生姜)加减。

3. 阴虚火旺

[证候] 心悸易惊,五心烦热,虚烦不寐,口干咽燥,腰酸耳鸣,盗汗,头晕目眩,舌红少苔,脉细数。

[治法] 滋阴降火, 宁心安神。

[方药] 天王补心丹《校注妇人良方》(人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、当归、生地黄)加减。

4. 心阳不振

[证候] 心悸不安,动则加剧,胸闷胸痛,气短喘促,畏寒肢冷,面色苍白,舌淡,苔白,脉沉细无力或结代。

[治法] 温通心阳, 安神定悸。

[方药] 桂枝甘草龙骨牡蛎汤《伤寒论》(桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎)加减。

5. 水饮凌心

[证候] 心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴呕恶吐涎,舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。

[治法] 振奋心阳,化气行水,宁心安神。

[方药] 芩桂术甘汤《金匮要略》(茯苓、桂枝、白术、甘草)加减。

6. 心血瘀阻

[证候] 心悸不安,胸闷胸痛时作,痛如针刺,或见唇甲青紫,舌质紫暗,脉涩或结代。

[治法] 活血化瘀,理气通络。

[方药] 桃仁红花煎《陈素庵妇科补解》(红花、桃仁、当归、香附、延胡索、赤芍、川芎、乳香、丹参、青皮、生地黄)加减。

7. 痰火扰心

[证候] 心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑。

[治法] 清热化痰, 宁心安神。

[方药] 黄连温胆汤《六因条辨》(黄连、竹茹、半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、生姜)加减。

(吴天敏)

复习思考题

第五节 | 胸痹

(中医病证分类与代码:胸痹 A04.01.01)

【概述】

胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的疾病。胸部闷痛多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘、左上臂内侧等部位，多反复发作；严重者心痛彻背、背痛彻心，常伴心悸、气短、喘息、自汗等症状，甚至危及生命，谓之真心痛。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》谓“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，“胸痹不得卧，心痛彻背”。《灵枢·厥病》谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、正气不足等因素有关。本病证有虚实两端：实为心脉痹阻；虚则心脉失养。在其形成和发展过程中，大多因实致虚，亦可因虚致实。胸痹进一步发展可为真心痛。

现代医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗死等与本病关系密切,可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

胸痹病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。胸痹的主要病机是心脉痹阻，其临床主要表现为本虚标实、虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚、阳气虚衰，标实有血瘀、气滞、寒凝、痰浊，并可相兼为病。

【辨证论治】

辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别寒凝、气滞、血瘀、痰浊之不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚之不同。治疗宜“急则治其标”，以活血化瘀为主，或兼辛温通阳，或兼涤痰泻热，使脉络通而不痛。待邪去痛减，病情缓解后，再“缓则治其本”，培补正气，以善其后。若虚实夹杂，当须通补兼施。同时，必须辨清证候之重危顺逆，一旦发生脱证之先兆，必须尽快使用益气固脱之品。

1. 心血瘀阻

[证候]胸部刺痛,固定不移,入夜更甚,甚则心痛如绞,彻胸彻背,可因暴怒、劳累而作或加重,舌质紫暗,脉沉涩。

[治法] 活血化瘀,通脉止痛。

[方药] 血府逐瘀汤《医林改错》(桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍、枳壳、牛膝、柴胡、川芎、桔梗、甘草)加减。

2. 气滞心胸

[证候] 心胸满闷, 隐痛阵发, 痛有定处, 时欲太息, 遇情志不遂时容易诱发或加重, 或兼有胸胀闷, 得嗳气或矢气则舒, 苔薄或薄腻, 脉细弦。

[治法] 疏肝理气,活血通络。

[方药] 柴胡疏肝散《医学统旨》(柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、芍药、炙甘草)加减。

3. 寒凝心脉

[证候] 胸痛彻背, 感寒痛甚, 胸闷气短, 心悸, 甚则喘息不能平卧, 面色苍白, 四肢厥冷, 舌苔白, 脉沉细。

[治法] 通阳宣痹, 散寒活血。

[方药] 当归四逆汤《伤寒论》(当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣)加减。

4. 痰浊闭阻

[证候] 胸闷微痛,痰多气短,阴雨天发作或加重,形体肥胖,倦怠乏力,大便稀溏,舌苔腻,脉滑。

[治法] 豁痰泄浊,通阳开结。

[方药] 瓜蒌薤白半夏汤《金匮要略》(瓜蒌、薤白、半夏、白酒)合涤痰汤《奇效良方》(制天南星、半夏、枳实、茯苓、橘红、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜)加减。

5. 气阴两虚

[证候] 胸闷隐痛,时作时止,气短心悸,动则加剧,头晕目眩,乏力倦怠,少气懒言,易汗出,舌偏红或有齿痕,脉细无力或结代。

[治法] 益气养阴,活血通络。

[方药] 生脉散《医学启源》(人参、麦冬、五味子)合人参养荣汤《太平惠民和剂局方》(人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、白芍、熟地黄、肉桂、黄芪、五味子、远志、陈皮、生姜、大枣)加减。

6. 心肾阴虚

[证候] 心胸隐痛,心悸不宁,虚烦不寐,头晕目眩,五心烦热,盗汗,耳鸣,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代。

[治法] 滋阴清火,养心和络。

[方药] 天王补心丹《校注妇人良方》(人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、当归、生地黄)合炙甘草汤《伤寒论》(炙甘草、人参、桂枝、生姜、阿胶、生地黄、麦冬、火麻仁、大枣)加减。

7. 心肾阳虚

[证候] 胸闷气短, 重则胸痛彻背, 心悸, 自汗出, 动则甚, 重则汗出如油, 神倦肢寒, 面色苍白, 唇甲淡白或青紫, 舌淡白或紫暗, 脉沉细或脉微欲绝。

[治法] 温阳益气,活血通络。

[方药] 参附汤《正体类要》(人参、炮附子)合右归饮《景岳全书》(熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、杜仲、制附子、肉桂、甘草)加减。

8. 正虚阳脱

[证候] 心胸绞痛,胸中憋闷或有窒息感,喘促不宁,心慌,面色苍白,大汗淋漓,烦躁不安或表情淡漠,重则神志昏迷,四肢厥冷,口开目合,手撒尿遗,脉疾数无力或脉微。

[治法] 回阳救逆,益气固脱。

[方药] 四逆加人参汤《伤寒论》(附子、干姜、人参、炙甘草)。

(吴天敏)

复习思考题

第六节 | 不寐

(中医病证分类与代码:不寐 A04.01.13)

【概述】

不寐是以经常不能获得正常睡眠为主要特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或睡而易醒，醒后不能入睡，或时睡时醒，或寐而不酣；重者则彻夜不寐。

不寐在《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。不寐主要由机体阴阳不调，气血失和，使心神不安所致。

现代医学中的神经症、围绝经期综合征、功能性胃肠病、贫血等疾病以失眠为主要临床表现者，可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

不寐病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。每由情志、饮食失常或多种引起气血亏虚的因素，导致阳盛阴衰、阴阳失交，心神不安，神不守舍。病理性质有虚有实，且虚多实少。顽固性失眠可依据“久病入络”的观点，从瘀论治。

【辨证论治】

临床辨证首分虚实。虚证多属阴血不足，病在心、脾、肝、肾，治宜滋补肝肾，壮水制火，或益气养血；实证多因肝郁化火，或食滞痰浊，治当疏肝理气，或消导和中，或清火化痰。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证。虚实夹杂者，应补泻兼顾。久病入络，瘀血阻于心脉，须活血化瘀。同时强调在辨证论治的基础上，施以安神镇静。失眠患者除药物治疗外，还应当注意配合精神治疗，缓解患者紧张焦虑情绪。

1. 肝火扰心

[证候] 不寐多梦, 甚则彻夜不眠, 性急易怒, 口干口苦, 目赤耳鸣, 甚或头晕头胀, 便秘溲赤, 舌红, 苔黄, 脉弦数。

[治法] 清肝泻火,镇静安神。

[方药] 龙胆泻肝汤《医方集解》(龙胆、生地黄、木通、泽泻、车前子、当归、柴胡、栀子、黄芩、甘草)加减。

2. 痰热扰心

[证候] 心烦不寐,多梦易醒,胸闷痰多,脘痞纳呆,口苦,头重目眩,舌红,苔黄腻,脉滑数。

[治法] 清热化痰, 和中安神。

[方药] 黄连温胆汤《六因条辨》(黄连、半夏、陈皮、枳实、竹茹、生姜、甘草、茯苓)加减。

3. 心脾两虚

[证候] 不易入睡,多梦易醒,心悸健忘,神疲食少,面色少华,腹胀便溏,舌淡,苔薄,脉细弱。

[治法] 补益心脾,养血安神。

[方药] 归脾汤《济生方》(人参、白术、黄芪、炙甘草、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、当归、木香、大枣、生姜)加减。

4. 心肾不交

[证候] 心烦不寐,入睡困难,多梦心悸,头晕耳鸣,五心烦热,口干津少,腰膝酸软,男子遗精,女子月经不调,舌红苔少,脉细数。

[治法] 滋阴降火,交通心肾。

[方药] 黄连阿胶汤《伤寒论》(黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶)合交泰丸《韩氏医通》(黄连、肉桂)加减。

5. 心胆气虚

[证候] 虚烦不眠,多梦易醒,胆怯易惊,心悸乏力,气短自汗,舌淡,脉弦细。

[治法] 益气镇惊, 安神定志。

[方药] 安神定志丸《医学心悟》(人参、龙齿、茯苓、茯神、石菖蒲、远志)加减。

(吴天敏)

复习思考题

第七节 | 痴呆

(中医病证分类与代码:痴呆病 A04.01.21)

【概述】

痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征，以善忘、失语、失认、失用、执行不能或生活能力下降等为主症的疾病，又称呆病。

《灵枢·海论》记载：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”本病的发病多是先天不足，或后天失养，或年迈体虚，或久病不复，导致肾虚精少，髓海不足，元神失养，而渐致痴呆；或久郁不解，或中风外伤，或外感热毒等，导致损伤脑络，脑气不通，神明不清，而突发痴呆。

现代医学诊断的阿尔茨海默病、脑血管性痴呆及混合性痴呆可参照本节进行辨证论治，路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病、麻痹性痴呆、中毒性脑病等具有本病特征者，可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

痴呆病位在脑，与心、肝、脾、肾相关。基本病机是脑髓不足、神机失用。痴呆为本虚标实之证，虚实之间可以相互转化。病理因素有气、火、痰、瘀、虚等。

【辨证论治】

本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见，故应辨明虚实、主次缓急。虚为髓海、气血、脾肾亏虚，髓海失养；实为痰浊、瘀血、火毒诸邪蒙蔽清窍。无论虚实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调，因而辨证当以虚实或脏腑失调为纲领，同时应识病期，分缓急。治疗原则以补虚泻实为主。补益虚损、化痰活血、平肝解毒是其治疗方法。在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。

(一) 平台期

1. 髓海不足

[证候] 智能减退,记忆力、计算力、定向力、判断力明显下降,神情呆钝,语不达意,头晕耳鸣,懈惰嗜卧,腰酸腿软,步履艰难,动作笨拙,齿枯发焦,舌淡,苔薄白,脉沉细。

[治法] 补肾填精,益髓生精。

[方药] 七福饮《景岳全书》(熟地、当归、人参、白术、炙甘草、远志、酸枣仁)加减。

2. 脾肾亏虚

[证候] 表情呆滞,沉默寡言,记忆减退,失认失算,口齿不清,词不达意,腰膝酸软,肌肉萎缩,食少纳呆,气短懒言,口涎外溢或四肢不温,腹痛喜按,鸡鸣泄泻,舌淡白,舌体胖大见齿痕,苔白,或舌红苔少,或无苔,脉沉细弱,双尺尤甚。

[治法] 补肾健脾,养元安神。

[方药] 还少丹《洪氏集验方》(熟地黄、山药、牛膝、枸杞子、山茱萸、茯苓、杜仲、远志、五味子、石菖蒲、楮实子、小茴香、巴戟天、肉苁蓉)加减。

3. 气血不足

[证候] 善忘茫然,找词困难,不识人物,言语颠倒,多梦易惊,少言寡语,倦怠少动,面唇无华,爪甲苍白,纳呆食少,大便溏薄,舌质淡,苔白,脉细弱。

[治法] 益气健脾,养血安神。

[方药] 归脾汤《济生方》(人参、白术、黄芪、炙甘草、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、当归、木香、大枣、生姜)加减。

（二）波动期

1. 痰浊蒙窍

[证候] 表情呆钝,智力衰退,迷路误事,亲疏不辨,或哭笑无常,喃喃自语,或终日无语,呆若木鸡,不思饮食,脘腹胀痛,痞满不适,口多涎沫,头重如裹,舌质淡,苔白腻,脉滑。

[治法]豁痰开窍,醒神益智。

[方药] 涤痰汤《奇效良方》(半夏、橘红、茯苓、甘草、枳实、竹茹、制天南星、石菖蒲、人参、生姜)加减。

2. 瘀阻脑络

[证候] 表情迟钝,言语不利,善忘,易惊恐,或思维异常,行为古怪,肌肤甲错,口干不欲饮,双目晦暗,舌暗或有瘀点瘀斑,脉细涩。

[治法] 活血化瘀,开窍醒脑。

[方药] 通窍活血汤《医林改错》(桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香、老葱、生姜、大枣、黄酒)加减。

3. 心肝火旺

[证候] 急躁易怒, 烦躁不安, 妄闻妄见, 妄思妄行, 或举止异常, 噩梦纷纭, 或梦幻游离, 或梦寐喊叫, 头晕目眩, 头痛, 耳鸣如潮, 口臭口疮, 尿赤便干, 舌质红或绛, 苔黄或黄腻, 脉弦滑或弦数。

[治法] 清心平肝, 安神定志。

[方药] 天麻钩藤饮《中医内科杂病证治新义》(天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、首乌藤、茯神)加减。

(三) 下滑期

热毒内盛

[证候] 迷蒙昏睡, 不识人物, 或神呆遗尿, 二便失禁, 或大便干结, 或躁扰不宁, 谵语妄言, 或急躁易怒, 心烦焦虑, 头晕失眠, 口苦口干, 目赤溲黄, 舌红苔黄, 脉弦数。

[治法] 清热泻火, 定志安神。

[方药] 黄连解毒汤《外台秘要》(黄连、黄柏、黄芩、栀子)加减。

(吴天敏)

复习思考题

第八节 | 胃痛

(中医病证分类与代码: 胃络痛 A04.03.14)

【概述】

胃痛,又称胃脘痛,是以上腹胃脘部近心窝处反复发生疼痛为主症的病证。古人也称之为“胃心痛”。胃脘疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、钝痛、绞痛、灼痛性质的不同,可持续性或发作性,常伴恶心、呕吐、食欲不振、吞酸、嘈杂。

《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛”，指出胃痛的部位在胃脘部。其主要病机为胃气阻滞，不通则痛，或胃失濡养，不荣则痛。进一步发展可衍生变证，如吐血、便血、厥脱危证。

现代医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等疾病以上腹胃脘部疼痛为主症者，可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

胃痛的发作多由外邪犯胃、情志不畅、脏腑功能失调所致，病位在胃，与肝、脾两脏密切相关。主要病机为邪实犯胃，气机阻滞，不通则痛，或脾胃虚弱，胃失濡养，不荣则痛。早期多由外邪、情志、饮食等邪实所伤；后期多见脾胃虚弱，且往往虚实夹杂。

【辨证论治】

胃痛的辨证，除须辨别虚实寒热、在气在血，还应辨夹杂证及脏腑。实证多痛剧，痛有定处，拒按，脉盛；虚证则痛缓，痛无定处，喜按，脉虚。遇寒痛甚，得温则舒为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，得寒痛减为热证。在气者多见胀痛，痛无定处，时痛时止；在血者持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗。各证往往不是单独出现或一成不变的，常常相互兼杂和转化，如寒热错杂、虚实夹杂、气血同病等。

胃痛常因脾胃纳运、升降失常，气血瘀阻不畅，并胃失濡养，治疗以理气和胃止痛为原则，临床上须根据不同的证候而选用相应的治法。胃痛日久不愈，往往是由化火、伤阴或血瘀所致，当分别应用清火、养阴、祛瘀等法，而不仅拘泥于“通”法。

1. 寒邪客胃

[证候] 胃痛暴作,恶寒喜暖,得温痛减,口不渴或渴喜热饮,苔薄白,脉弦紧。

[治法] 温胃散寒,理气止痛。

[方药] 良附丸《良方集腋》(高良姜、香附)加味。

2. 肝气犯胃

[证候] 胃脘胀痛, 攻撑连胁, 每因情志因素而痛作, 嗳气频繁, 或有泛酸, 大便不畅, 舌苔薄白, 脉弦。

[治法] 疏肝理气,和胃止痛。

[方药] 柴胡疏肝散《医学统旨》(柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、芍药、炙甘草)加减。

3. 瘀血阻胃

[证候] 胃脘多刺痛, 痛有定处, 按之痛甚或拒按, 痛时持久, 食后痛剧, 或伴吐血、黑便, 舌质紫暗, 或有瘀斑, 脉涩。

[治法] 活血化瘀,理气止痛。

[方药] 失笑散《太平惠民和剂局方》(五灵脂、蒲黄)加味。

4. 饮食积滞

[证候] 胃脘疼痛,伴胀满,嗳腐吞酸,或呕吐不消化之食物,吐后痛减,不思饮食,大便不爽,得矢气及便后则舒,舌苔厚腻,脉滑。

[治法] 消食导滞,和胃止痛。

[方药] 保和丸《丹溪心法》(茯苓、半夏、陈皮、山楂、莱菔子、连翘、神曲)加减。

5. 脾胃虚寒

[证候] 胃脘隐痛,喜温喜按,空腹痛甚,得食痛减,泛吐清水,纳差,乏力,畏寒肢冷,大便稀溏,舌质淡白,脉虚或细弱。

[治法] 温中健脾, 和胃止痛。

[方药] 黄芪建中汤《金匮要略》(黄芪、白芍、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖)加减。

6. 胃阴亏损

[证候] 胃痛隐隐, 口干烦渴, 大便干结, 舌红少苔, 脉细数或弦细。

[治法] 养阴益胃。

[方药] 益胃汤《温病条辨》(沙参、麦冬、冰糖、生地黄、玉竹)加减。

(白宇宁)

复习思考题

第九节 | 泄泻

(中医病证分类与代码:泄泻病 A04.03.07)

【概述】

泄泻是指大便次数增多,粪便稀薄,甚至泻出如水样的病证。“泄”,如水之泄,其势缓慢;“泻”,指暴注下迫,发病急骤;二者有缓急轻重之分,统称泄泻。本证在《黄帝内经》也称“濡泄”“洞泄”“溏泄”等。本病以大便清稀为主要表现,有次数增多和粪质改变,常伴脘腹部不适、肠鸣、食少纳呆、小便不利。

《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问·阴阳应象大论》指出：

“湿胜则濡泻”。泄泻的主要病变部位在脾胃与大、小肠，发病多与肝、脾、肾功能失调有关。主要病机为脾虚湿盛，肠道功能失司。泄泻进一步发展，可成为慢性泄泻，如五更泻，或暴泻成痉、厥、闭、脱等危证。

现代医学中的急性肠炎、慢性肠炎、肠易激综合征等病，可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

泄泻的主要病机为脾胃受损,湿困脾土,肠道功能失司。湿邪与脾虚相互影响,互为因果。病位在脾胃与大、小肠,主病之脏属脾,同时与肝、肾密切相关。泄泻起病有暴泻和久泻不同,暴泻属实,久泻属虚,虚实间可相互转化兼夹。

【辨证论治】

泄泻是以排便次数增多、粪便质稀为特征。在辨证时，首先要区别寒、热、虚、实。一般情况下，粪便清稀的多属寒；粪便黄褐臭秽，肛门灼热的多属热。病势急迫，腹部胀痛拒按，泻后痛减的多属实；病程长，腹痛隐隐，喜温喜按，神疲乏力的多属虚。泄泻的病变过程较为复杂，往往出现虚实兼夹、寒热互见，故临证时应全面分析。

临床上，泄泻须与痢疾、霍乱相鉴别。若以腹痛、里急后重、下利赤白脓血为主症的，则是痢疾。若以突然吐泻交作，腹痛或不痛，泻物如米泔水样，部分患者出现以面色苍白、目眶凹陷、指螺皱瘪、汗出肢冷等为主症的，则为霍乱。

泄泻的基本病机为脾虚湿盛，以运脾祛湿为治疗原则。针对不同病因，灵活选用不同治法。实证治以祛邪为主，如风寒宜疏解，暑热宜清化，食滞宜消导，湿盛宜分利。虚证治以扶正为主，如中阳虚衰宜温补，中气下陷宜升提，久泄不止宜固涩。本病初起，慎用补涩，以免固闭邪气。久泄缠绵，慎用分利，以免耗伤阴液。在治疗同时，还须注意饮食的调节。

1. 感受外邪

(1) 寒湿(风寒)

[证候] 泄泻清稀,甚至如水样,腹痛肠鸣,来势较急,或兼寒热头痛,肢体酸楚,舌苔薄白或白腻,脉浮或濡缓。

[治法] 解表散寒,芳香化湿。

[方药] 藿香正气散《太平惠民和剂局方》(藿香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、茯苓、陈皮、甘草、生姜、大枣)加减。

(2) 湿热(暑湿)

[证候] 泄泻腹痛, 泻下急迫, 或泻而不爽, 粪色黄褐而臭秽, 肛门灼热, 心烦口渴, 小便短黄, 舌质红, 舌苔黄腻, 脉滑数或濡数。

[治法] 清热利湿。

[方药] 葛根芩连汤《伤寒论》(葛根、黄芩、黄连、甘草)加减。

2. 食滞肠胃

[证候] 腹痛肠鸣,泻下粪便臭如败卵,泻后痛减,完谷不化,脘腹痞满,嗳腐酸臭,不思饮食,舌苔

垢浊或厚腻，脉滑。

[治法] 消食导滞。

[方药] 保和丸《丹溪心法》(茯苓、半夏、陈皮、山楂、莱菔子、连翘、神曲)加减。

3. 肝气乘脾

[证候] 腹痛即泻, 泻后痛减, 每与情志有关, 或兼嗳气食少, 胸胁痞闷, 肠鸣不适, 舌质淡红, 苔薄, 脉弦。

[治法] 抑肝扶脾。

[方药] 痛泻要方《丹溪心法》(白术、陈皮、白芍、防风)加减。

4. 脾胃虚弱

[证候] 大便时溏时泄,夹有不消化食物,反复发作,纳差,食后脘腹胀闷不舒,肢倦乏力,面色萎黄,舌质淡,苔白,脉细弱。

[治法] 健脾益气,化湿止泻。

[方药] 参苓白术散《太平惠民和剂局方》(人参、白术、茯苓、甘草、山药、桔梗、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁)加减。

5. 肾阳虚衰

[证候] 泄泻多发于黎明之前,脐腹作痛,肠鸣即泻,泻后则安(又名五更泻),腹部畏寒,四肢发凉,腰膝酸软,舌质淡,苔薄白,脉沉细。

[治法] 温肾健脾, 固涩止泻。

[方药] 四神丸《证治准绳》(补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣)加减。

(白宇宁)

复习思考题

第十节 | 便秘

(中医病证分类与代码:便秘病 A04.03.06)

【概述】

便秘是指大便秘结不通,或排便间隔时间延长,或虽有便意,但排便困难为主要临床表现的一类病证,《内经》称为“后不利”“大便难”,张机《金匮要略》称便秘为“阳结”“阴结”“脾约”等。

《诸病源候论·大便病诸侯》曰：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也”，认为便秘与脾、胃、肠等有密切的关系，其病机多为脾胃受寒，肠中有热。便秘日久，可伴腹胀、腹痛、口臭、心烦，甚至出现痔疮、肛裂等。病位在大肠，发病多与肝、肺、脾、肾功能失调相关。主要病机为大肠传导功能失常。

现代医学中的功能性便秘、药物性便秘或各种疾病导致肠道功能紊乱而引起的便秘,可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

气血阴津。气虚则大肠传导无力，阴血亏虚则肠道干涩，形成虚损便秘。

便秘主要病机为积热、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚等引起肠道传导失司，病位在大肠，涉及肝、脾、肺、肾诸脏。便秘分虚实，积热、气滞、寒凝为实秘，气血阴阳亏虚为虚秘；实证为邪滞胃肠，壅塞不通；虚证为肠失温润，艰涩难下。虚实、寒热之间又相互兼夹或相互转化。

【辨证论治】

由于致病原因不同,便秘在临床上须辨虚实。肝气郁滞和热结肠胃所致便秘属实,肺脾气虚、阴血不足和阳气虚衰导致的便秘属虚。各种类型的便秘,可单独出现,也可相兼并见。便秘的治疗以“通”便为原则,但“通”便不能单纯使用通下之法,应针对不同的原因采用不同的治疗方法。属气滞的,宜顺气导滞;属燥热的,宜清热润下;属气虚的,宜益气健中;属血虚的,宜养血润燥;属阴虚的,宜滋阴润肠;属阳虚的,宜温阳通便。对于兼夹之证,则须根据兼夹之不同及轻重,采取灵活的治疗方法。

1. 热结便秘

[证候] 大便干结, 小便短赤, 面红身热, 或兼有腹胀腹痛, 口干口臭, 心烦饮冷, 舌红苔黄或黄燥, 脉滑数。

[治法] 清热润肠通便。

[方药] 麻子仁丸《伤寒论》(火麻仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁)加减。

2. 气滞便秘

[证候] 大便秘结, 欲便不得, 嗳气频作, 胸胁痞满, 甚则腹中胀痛, 肠鸣矢气, 纳食减少, 苔薄腻, 脉弦。

[治法] 顺气行滞通便。

[方药] 六磨汤《证治准绳》(沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄)加减。

3. 气虚便秘

[证候] 大便或干结或不干结,虽有便意而临厕努挣乏力,汗出气短,难于排出,便后神疲乏力,肢倦懒言,舌淡嫩,苔白,脉弱。

[治法] 益气健脾通便。

[方药] 黄芪汤《金匮翼》(黄芪、陈皮、火麻仁、白蜜)加减。

4. 血虚便秘

[证候] 大便干结,面颊、口唇苍白无华,头晕眼花,心悸健忘,舌质淡,脉细。

[治法] 养血润燥通便。

[方药] 润肠丸《沈氏尊生书》(当归、生地黄、火麻仁、桃仁、枳壳)加减。

5. 阴虚便秘

[证候] 大便干结,形体消瘦,或见颧红,眩晕耳鸣,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。

[治法] 滋阴补肾通便。

[方药] 六味地黄丸《小儿药证直诀》(熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓)加减。

6. 阳虚便秘

[证候] 大便干涩, 排出困难, 小便清长, 面色晄白, 腹中冷痛, 喜热畏寒, 四肢不温, 腰背酸冷, 舌淡苔白, 脉沉迟。

[治法] 温阳益肾通便。

[方药] 济川煎《景岳全书》(当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳)加减。

(白宇宁)

第十一节 | 胁痛

(中医病证分类与代码:胁肋痛 A07.04)

【概述】

胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，古代又称“季肋痛”或“胁下痛”。

《素问·脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《素问·刺热论篇》谓：“肝热病者，小便先黄……胁满痛。”《灵枢·五邪》云：“邪在肝，则两胁中痛。”《类证治裁·胁痛》将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类。肝胆疏泄失调，肝胆经络失于荣养或阻滞，气机郁结，发为胁痛。

现代医学中的急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症等疾病过程中以胁痛为主要临床症状者，可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

胁痛病位主要在肝胆,病理因素为气滞、血瘀、湿热,基本病机为肝络失和,依据虚实的不同病因可分为“不通则痛”或“不荣则痛”。其中,肝气郁结、瘀血停着、肝胆湿热所致的胁痛属实证,为“不通则痛”;肝阴不足所致的胁痛属虚证,为“不荣则痛”。

【辨证论治】

胁痛辨证,首先应根据疼痛的性质及相关的症状,辨别气血虚实。一般胀痛多属气郁,疼痛游走无定,与情志变化有关;刺痛多属血瘀,痛有定所,痛处拒按。湿热胁痛,多疼痛剧烈,且伴有口苦。隐痛多属阴虚,其痛绵绵。本证以实证为多见,实证又以气滞、血瘀、湿热为主,其中,气滞为先,即“不通则痛”。虚证多属阴血亏损,肝失所养,即“不荣则痛”。治疗上,实证予疏导祛邪以畅通,虚证则滋养不足以荣通。

1. 肝气郁结

[证候] 胁痛以胀痛为主,疼痛游走不定,每因情志异常而加重,胸闷,食少嗳气,舌苔薄白,脉弦。

[治法] 疏肝理气,通络止痛。

[方药] 柴胡疏肝散《医学统旨》(柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、芍药、炙甘草)加减。

2. 瘀血停着

[证候] 胁肋刺痛, 痛有定处, 入夜更甚, 或胁肋下见痞块, 舌质紫暗, 脉沉涩。

[治法] 活血祛瘀,通络止痛。

[方药] 血府逐瘀汤《医林改错》(桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍、枳壳、牛膝、柴胡、川芎、桔梗、甘草)加减。

3. 肝胆湿热

[证候] 胁痛, 口苦, 胸闷纳呆, 恶心欲呕, 小便黄赤, 或兼有身热恶寒, 目黄、身黄, 舌苔黄腻, 脉弦滑。

[治法] 清利湿热,疏肝利胆。

[方药] 龙胆泻肝汤《医方集解》(龙胆、生地黄、木通、泽泻、车前子、当归、柴胡、栀子、黄芩、甘草)加减。

4. 肝阴不足

[证候] 胁肋隐痛,绵绵不休,遇劳加重,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,舌红少苔,脉弦细数。

[治法] 滋养肝阴,柔肝止痛。

[方药]一贯煎《续名医类案》(北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子)加减。

(陈泽雄)

复习思考题

第十二节 | 黄 疽

(中医病证分类与代码: 黄疸病 A04.02.03.)

【概述】

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为特征的病证，其中目睛黄染为主要特征。初起可有恶寒发热、食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、肢体困重等类似感冒的症状，而后三五天逐渐出现目黄，继之身黄、尿黄。黄疸又称“谷疸”“疸黄”。黄疸的危重证候称为“急黄”。

《素问·平人气象论篇》云：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸等五疸，有“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者……然黄家所得，从湿得之”。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》还提出了阳明发黄和太阴发黄，已经大致说明黄疸病因有外感、饮食和正虚，病机有湿热、寒湿在里、瘀热在里，累及脾胃。黄疸主要由于脾胃运化不及，湿浊中阻，肝气郁结，郁而化热，熏蒸胆汁外溢发黄。黄疸日久迁延可发为黑疸。

现代医学中的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胰腺炎等疾病在病变过程中以出现黄疸为主要表现的,可参考本节辨证治疗。

【病因病机】

黄疸的发生，内、外因互有关联，相互影响。其中，湿是黄疸的病机关键。湿邪为患，内涉脾胃运化，影响肝胆疏泄，进而瘀阻脉络。湿热互结，湿从热化，蕴蒸肝胆而发黄者，称为阳黄；脾阳不振，湿从寒化，寒湿阻遏，胆汁外溢而发黄者，称为阴黄。阳黄日久，脾阳受损，可转为阴黄；反之，阴黄久病，复感燥热，或劳倦饮食所伤，可转为阳黄。

【辨证论治】

黄疸辨证，应以阴阳为纲，分清阳黄和阴黄。阳黄黄色鲜明如橘子色，起病较急，病程较短，多属热证、实证，以湿热为主；阴黄黄色晦暗如烟熏，起病缓，病程较长，多属虚证、寒证，以寒湿为主。其中阳黄又有湿邪与热邪轻重之分。急黄为湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包所致。在证候上，急黄与一般阳黄不同，急黄起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏、吐血衄血等危重证候。

本病主要病机为湿邪阻滞,致胆液外溢。应《金匮要略·黄疸病脉证并治》“诸病黄家,但利其小便”之训,其治疗原则以祛湿、利小便、疏利肝胆为主,并应依湿从热化、寒化的不同,分别施以清热利湿和温中化湿之法;急黄则在清热利湿基础上,合用解毒凉血开窍之法;黄疸日久应注意扶助正气,如滋补脾肾、健脾益气等。至于萎黄,为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证,多见于失血或重病之后,其特征是双目不黄。而黄胖,则多与虫证有关,因虫积日久,耗伤气血而引起面部肿胖色黄,身黄带白。

(一) 阳黄

1. 湿热兼表

[证候] 黄疸初起, 目白睛微黄或不明显, 小便黄, 脘腹满闷, 不思饮食, 伴有恶寒发热, 头身重痛, 乏力, 舌苔黄腻, 脉浮弦或弦数。

[治法] 清热化湿,佐以解表。

[方药] 麻黄连翘赤小豆汤《伤寒论》(麻黄、连翘、赤小豆、甘草、梓白皮、杏仁、生姜、大枣)合甘露消毒丹《医效秘传》(滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、豆蔻)加减。

2. 热重于湿

[证候] 身目俱黄, 黄色鲜明如橘子色, 常伴发热烦渴, 胁腹部胀满或疼痛, 恶心欲呕, 小便短少黄赤, 大便秘结, 舌红, 苔黄腻或黄糙, 脉弦滑数。

[治法] 清热利湿。

[方药] 茵陈蒿汤《伤寒论》(茵陈、栀子、大黄)加减。

3. 湿重于热

[证候] 身目俱黄,但不如热重者鲜明,头身困重,口黏不渴,胸脘胀满,纳呆,恶心欲呕,腹胀便溏,舌苔厚腻微黄,脉象弦滑或濡数。

[治法] 利湿化浊,清热退黄。

[方药] 茵陈五苓散《金匮要略》(茵陈、白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻)加减。

4. 胆腑郁热

[证候] 身目发黄,色泽鲜明,右胁剧痛且放射至肩背,壮热或寒热往来,伴有口苦咽干,恶心呕吐,便秘,尿黄,舌红,苔黄而干,脉弦滑数。

[治法] 清热化湿,疏肝利胆。

[方药] 大柴胡汤《伤寒论》(柴胡、黄芩、半夏、生姜、大黄、枳实、芍药、大枣)加减。

(二) 阴黄

1. 寒湿内困

[证候] 身目俱黄, 尿黄, 黄色暗如烟熏, 纳少脘闷, 腹胀便溏, 神疲畏寒, 口淡不渴, 舌质淡, 苔白腻, 脉濡缓或沉迟。

[治法] 健脾和胃, 温化寒湿。

[方药] 茵陈术附汤《医学心悟》(茵陈、附子、白术、干姜、炙甘草、肉桂)加减。

2. 脾虚湿郁

[证候] 多见于黄疸久郁者。症见身目俱黄，黄色较淡而不鲜明，胁肋隐痛，食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，食少腹胀，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉濡细。

[治法] 健脾益气,祛湿利胆。

[方药] 六君子汤《太平惠民和剂局方》(人参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣)加茵陈、柴胡。

3. 瘀血内阻

[证候] 阴黄日久,面黄晦暗,胁下癥积胀痛,痛有定处,按之硬,痛而拒按,形体日渐消瘦,体倦乏

力,或纳呆便溏,舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩或细弦。

[治法] 活血化瘀,软坚通络。

[方药] 膈下逐瘀汤《医林改错》(五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳)加减。

(三) 急黄

[证候] 起病急骤, 黄疸迅速加深, 身目呈深黄色, 高热烦渴, 胁痛腹满, 或神昏谵语, 血血, 便血, 肌肤出现瘀斑, 舌质红绛, 苔黄而燥, 脉弦滑数或洪大。

[治法] 清热解毒, 凉血开窍。

[方药] 犀角地黄汤《外台秘要》[犀角(现禁用,水牛角代)、生地黄、牡丹皮、芍药] 加减。

(陈泽雄)

复习思考题

第十三节 | 中风

(中医病证分类与代码: 中风 A07.01.01.)

【概述】

中风又名卒中,是以突然出现口眼喎斜,言语不利,半身不遂,甚则猝然昏倒,不省人事为特征的病证。因病起急骤,症见多端,变化迅速,与自然界中风性善行数变的特性相似,故古代医学家以此取象比类,称为中风,又因其发病突然,也称为“卒中”。

《素问·调经论》谓：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”《灵枢·刺节真邪》谓：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”中风多发于老年人，由于气血经年内耗，脏腑内伤，内外邪气引动阴阳失调、气血逆乱发为中风。本病四季均可发病，但以冬春两季为发病高峰。中风发病率高、死亡率高、致残率高，严重危害人民健康。有外邪侵袭而引发者称为外风，又称真中风或真中；无外邪侵袭而发病者称为内风，又称类中风或类中。本病与《伤寒论》中所论述的由风邪袭表所致的中风名同而实异。

现代医学中的脑血管疾病等出现中风表现者,均可参考本节辨证治疗。

【病因病机】

总之,风(肝风、外风)、火(肝火、心火)、痰(湿痰、风痰)、气(气虚、气逆)、血(瘀血)、虚(阴虚、气虚)等因素相互影响,在一定条件下,致阴阳失调,气血逆乱,这是中风常见的发病因素及主要病机,其中肝肾阴虚为病机的根本。

【辨证论治】

中风属本虚标实之证:在本属肝肾阴虚,气血衰少,肝阳偏盛;在标为风火相煽,痰浊壅盛,气逆血瘀。临床上,根据病情的轻重、病位的深浅,将中风分为中经络、中脏腑两大类。中经络者,病情较轻,病位较浅,一般无神志的改变,仅见口眼喎斜、言语不利,或有半身不遂;中脏腑者,病情较重,病位较深,主要表现为神志不清、喎僻不遂,并且常有发病先兆及后遗症状出现。

临证时，中风须与口僻、厥病、痫病鉴别。中风以口眼喎斜、半身不遂，甚则猝然昏倒、不省人事为主要临床表现，昏仆时间长，常有口舌喎斜、偏瘫失语等后遗症状，多见于中年以上人群；口僻即面瘫，仅口眼喎斜为主，无肢体不用、言语不利及神志障碍；厥病以突然昏倒、不省人事、面色苍白、四肢厥冷为特征，昏仆时间短，但病情严重者则一蹶不复，恢复后无后遗症状出现，可见于任何年龄人群；痫病则以猝然昏倒号叫、四肢抽搐、口吐白沫、目睛上视为主要临床表现，昏仆时间较短，不发作时如常人，无后遗症出现，可见于任何年龄的人群。

(一) 中经络

1. 脉络空虚,风邪入中

[证候]突然口眼喎斜,肌肤麻木不仁,可有言语不利,口角流涎,甚则出现半身不遂,或兼见恶寒发热、肢体拘急、关节酸痛等症,舌苔薄白,脉浮弦或弦细。

[治法] 祛风通络,活血和营。

[方药] 大秦艽汤《素问病机气宜保命集》(秦艽、石膏、当归、甘草、川芎、白芍、独活、羌活、防风、白芷、熟地黄、茯苓、黄芩、生地黄、白术、细辛)加减。

2. 肝肾阴虚,风痰上扰

[证候] 平素头晕头痛,耳鸣目眩,失眠多梦,突然发生口眼喎斜,半身不遂,言语不利,舌质红,脉弦滑数。

[治法] 滋阴息风,化痰通络。

[方药] 镇肝熄风汤《医学衷中参西录》(牛膝、龙骨、牡蛎、白芍、天冬、麦芽、代赭石、玄参、川楝子、茵陈、甘草、龟甲)加减。

(二) 中脏腑

1. 闭证

(1) 阳闭

[证候] 突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 牙关紧闭, 口噤不开, 两手握固, 大小便闭, 肢体强痉, 并有面赤身热, 气粗口臭, 躁扰不宁, 舌苔黄腻, 脉弦滑而数。

[治法] 辛凉开窍,平肝息风豁痰。

[方药] 首先灌服(或鼻饲)至宝丹《灵苑方》[生乌犀骨(现禁用,水牛角代)、朱砂、雄黄、生玳瑁、琥珀、麝香、龙脑、金箔、银箔、牛黄、安息香]以辛凉开窍,并用羚角钩藤汤《通俗伤寒论》(羚羊角、桑叶、川贝母、生地黄、钩藤、菊花、白芍、甘草、竹茹、茯神)加减。

(2) 阴闭

[证候]突然昏仆,不省人事,半身不遂,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉,并见面白唇青,痰涎壅盛,四肢不温,静卧不烦,舌苔白腻,脉沉滑而缓。

[治法] 辛温开窍,除痰息风。

[方药] 首先灌服(或鼻饲)苏合香丸《太平惠民和剂局方》[苏合香、龙脑、麝香、安息香、木香、香附、檀香、丁香、沉香、荜茇、诃黎勒、白术、乳香、乌犀角(现禁用,水牛角代)、朱砂]以辛温开窍,并用涤痰汤《奇效良方》(半夏、制天南星、橘红、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜)加减。

2. 脱证

[证候] 突然昏仆, 不省人事, 目合口开, 鼏息低微, 手撒肢冷, 汗多, 二便自遗, 肢体瘫痪, 舌痿, 脉微或弱。

[治法] 益气回阳固脱。

[方药] 参附汤《正体类要》(人参、炮附子)加龙骨、牡蛎等。

(三) 后遗症

中风经过救治后,神志渐醒而进入恢复期及后遗症期。此时患者常有半身不遂、口眼喎斜,或言语不利等后遗症。

(陈泽雄)

复习思考题

第十四节 | 眩 晕

【概述】

眩是眼花,晕是头晕,两者同时出现,统称眩晕,亦称“眩冒”。眩晕有病情程度的不同,轻者闭目自止,重者旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、出汗,甚则昏倒等症状。

《灵枢·口问》指出：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩皆属于肝。”《金匮要略》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”《伤寒论》谓：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《丹溪心法》认为：“头眩，痰，挟气虚并火。治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动。”眩晕可由风、火、痰、虚等多种原因引起，多属肝、肾、脾的病变，与肝的关系尤为密切。

现代医学中的耳源性眩晕、高血压、低血压、椎基底动脉供血不足、贫血、神经症等疾病以眩晕为主症时，可参考本节辨证治疗。

【病因病机】

总之，眩晕发病总为虚实两端，虚则责之于精气血，实则责之于痰饮。临证以内伤为主，尤以肝阳上亢、气血亏虚、痰浊中阻最为常见。气血不荣，肝木摇曳；痰饮扰乱气机，肝风内动，发为眩晕。

【辨证论治】

眩晕多属本虚标实之证，肝肾阴虚、气血不足为病之本，风、火、痰、瘀为病之标。临床上，各类眩晕可单独出现，也可彼此影响，相互转化，或相互并见。如痰浊中阻，初起多为湿痰偏盛，日久可痰郁化火。又如肾精亏虚本属阴虚，若因阴损及阳，则转为阴阳俱虚之证。因此，临证时须详察病情，才能正确辨治。治疗上，一般须标本兼顾，或在标症缓解之后，从本而治。若头晕伴有头痛，可参考头痛证治。

1. 肝阳上亢

[证候] 眩晕耳鸣,头痛且胀,每因恼怒而剧,急躁易怒,面色潮红,失眠多梦,口苦,舌红苔黄,脉弦滑。

[治法] 平肝潜阳。

[方药] 天麻钩藤饮《杂病证治新义》(天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、首乌藤、茯神)加减。

2. 肾精不足

[证候] 眩晕耳鸣,有空虚感,腰膝酸软,精神萎靡,神疲健忘,遗精。偏于阴虚者,伴五心烦热,舌红苔少,脉细数;偏于阳虚者,伴见畏寒肢冷,阳痿早泄,舌质淡,脉沉细。

[治法] 偏阴虚者, 宜滋阴补肾; 偏阳虚者, 宜温阳补肾。

[方药] 滋阴补肾用左归丸《景岳全书》(熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、川牛膝)加减;温阳补肾用右归丸《景岳全书》(熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、制附子、肉桂、当归)加减。

3. 气血两虚

[证候] 眩晕动则加剧,劳累即发,唇甲淡白,神疲纳减,气短懒言,心悸失眠,舌质淡,脉细弱。

[治法] 补气养血。

[方药] 归脾汤《济生方》(人参、黄芪、白术、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、木香、大枣、生姜)加减。

4. 痰浊中阻

[证候] 眩晕,头重如蒙,胸闷痰多,恶心欲呕,少食多寐,心悸,舌苔白腻,脉濡滑。

[治法] 燥湿祛痰,健脾和胃。

[方药] 半夏白术天麻汤《医学心悟》(半夏、白术、天麻、橘红、茯苓、甘草、大枣、生姜)加减。

(陈泽雄)

复习思考题

第十五节 | 头痛

(中医病证分类与代码:头痛病 A07.01.02.)

【概述】

头痛即头部疼痛的病症,可全头痛,也可局限在头部不同区域,可单独出现,也可出现于多种急、慢性疾病中。头痛剧烈,经久不愈,呈发作性者,称为“头风”。本节所论述的头痛,是指外感和内伤杂病中以头部疼痛为特征的病证。

《黄帝内经》有“眩风”“首风”之名。《素问·五脏生成》：“是以头痛巅疾，下虚上实。”《古今医统大全·头痛大法分内外之因》指出：“头痛自内而致者，气血痰饮、五脏气郁之病，东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类是也；自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是也。”头痛的发生分虚实两端：虚责之于精、气、血亏虚，清阳不升，脑失所养；实责之于风寒痰湿，脉络阻滞。

现代医学中的高血压病、偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经痛等疾病出现以头痛为主要表现者，可参考本节辨证治疗。

【病因病机】

总之，凡六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，清阳不升，或内伤诸疾，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可发生头痛。

【辨证论治】

头痛的辨证，应根据头痛的病史、症状、部位、久暂、性质特点等辨别头痛属外感或内伤、虚证还是实证。一般而言，病程短暂，痛势较剧，痛无休止，并伴有其他外感症状，多属实证，治以疏散为主。内伤头痛，病程较久，痛势较缓，时作时止，多与肝、脾、肾三脏的病变及气血失调有关，病情有虚有实，须根据具体情况，采取相应的治疗措施。

头为诸阳之会，清阳之府，手足三阳经均循头面，厥阴经也上会于巅顶，因此可根据头痛的部位，结合经络分布及走向在辨证论治基础上循经用药。如太阳头痛，多在头后部，下连及项，可选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛，多在前额，连及眉棱，须选用葛根、白芷、知母；少阳头痛多在头的两侧，连及耳部，宜选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛，多在巅顶，连及目系，应选用藁本、吴茱萸。

(一) 外感头痛

1. 风寒头痛

[证候]头痛时作,牵及项背,遇风尤剧,恶风畏寒,常喜裹头,舌苔薄白,脉浮紧。

[治法] 疏风散寒。

[方药]川芎茶调散《太平惠民和剂局方》(川芎、荆芥、防风、白芷、羌活、细辛、薄荷、甘草)加减。

2. 风热头痛

[证候]头痛而胀,甚则胀痛如裂,面红,发热恶风,口渴欲饮,舌质红,舌苔薄黄,脉浮数。

[治法] 疏风清热。

[方药] 桑菊饮《温病条辨》(桑叶、菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、芦根、甘草)加白芷、蔓荆子、川芎。

3. 风湿头痛

[证候]头痛如裹,昏胀沉重,肢体困倦,胸闷纳呆,小便不利,大便或溏,舌苔白腻,脉濡。

[治法] 祛风胜湿。

[方药] 羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》(羌活、独活、川芎、蔓荆子、防风、藁本、炙甘草)加减。

(二) 内伤头痛

1. 肾虚头痛

[证候] 头脑空痛, 常伴头晕耳鸣, 腰膝酸软, 或遗精、带下, 舌嫩红少苔, 脉沉细无力。

[治法] 滋阴补肾。

[方药] 大补元煎《景岳全书》(人参、山药、熟地黄、杜仲、枸杞子、当归、山茱萸、炙甘草)加减。

2. 肝阳头痛

[证候]头痛而眩,心烦易怒,睡眠不宁,面红目赤,泛恶口苦,或胁肋疼痛,舌红苔黄,脉弦有力,或舌红苔少,脉弦细滑。

[治法] 平肝潜阳。

[方药] 天麻钩藤饮《杂病证治新义》(天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、首乌藤、茯神)加减。

3. 痰浊头痛

[证候] 头痛昏蒙,胸脘满闷,呕恶痰涎,舌苔白腻,脉滑。

[治法] 化痰降浊。

[方药] 半夏白术天麻汤《医学心悟》(半夏、白术、天麻、橘红、茯苓、甘草、大枣、生姜)加厚朴、白蒺藜、蔓荆子。

4. 瘀血头痛

[证候] 头痛如针刺, 痛处固定不移, 每当夜间加重, 或有头部外伤史。舌质紫暗或有瘀点, 脉细涩。

[治法] 活血化瘀。

[方药] 通窍活血汤《医林改错》(赤芍、川芎、红花、桃仁、麝香、老葱、大枣、生姜、黄酒)加减。

(陈泽雄)

复习思考题

第十六节 | 水肿

(中医病证分类与代码:水肿病 A06.07.)

【概述】

水肿是多种病因导致的体内水液运行障碍,水液潴留、泛溢肌肤的一种常见疾病,以头面、眼睑、四肢、腹背,甚至全身浮肿为主要临床表现。严重者可伴有胸水、腹水等。其发病与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关。

《黄帝内经》中称水肿为“水”，并对病因病机、症状、相关脏腑等均有所阐述。《灵枢·水胀》：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”至其发病原因，《素问·水热穴论》指出“故其本在肾，其末在肺”，《素问·至真要大论》又指出“诸湿肿满，皆属于脾”。治则上，《素问·汤液醪醴论》提出“平治于权衡，去菀陈堇……开鬼门，洁净府”。张机在《金匮要略》中指出“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”。《严氏济生方·水肿门》“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泻……阳水为病，脉来沉数，色多赤黄，或烦或渴，小便赤涩，大腑多闭”，为水肿临床辨证奠定了基础。病因病机方面，《严氏济生方·水肿门》提出“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水”，治疗上应“先实脾土……后温肾水”。

现代医学中的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等属本病范畴，可参照本节辨证论治。充血性心力衰竭、内分泌失调、功能性水肿、营养障碍等病某些时期出现的水肿亦可参照本节辨证论治。

【病因病机】

水肿病变部位在肺、脾、肾，关键在肾。基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液潴留。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。外邪、疮毒、湿热所致的水肿，病位多在肺、脾；内伤所致的水肿，病位多在脾、肾。外邪入侵，或脏腑功能失调，或脏气亏虚，致三焦决渎无权，膀胱气化不利，即可发生水肿。肺、脾、肾三脏功能失调，可相互影响，加重水液代谢紊乱。如肾虚水泛，上逆于肺，则肺气不降，失其通调水道之职，使肾气更虚而水肿更重。若脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，日久导致肾阳亦衰。反之，肾阳虚衰，不能温养脾土，则脾肾俱虚，也可使水肿加重。诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”

【辨证论治】

发汗、利小便、泻下逐水是水肿治疗的三条基本原则。《素问·汤液醪醴论》提出“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莖”三条基本原则，《金匮要略·水气病脉证并治》指出“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。这些治疗原则，迄今对临床仍有指导意义。水肿具体治疗方法，历代医家都有补充和发展，归纳起来主要有发汗、利尿、燥湿、温化、理气、逐水、固本等法。

(一) 阳水

1. 风水泛滥

[证候] 眼睑浮肿,继而四肢及全身皆肿,发展较快,小便不利,尿少尿黄,多伴有恶风、恶寒、发热等症,或兼咳嗽而喘。风寒者,舌苔薄白,脉浮紧;风热者,舌质红,脉浮滑数;如水邪泛滥,肿势较重,

也可见沉脉。

[治法] 祛风解表,宣肺行水。

[方药] 越婢加术汤《金匮要略》(麻黄、石膏、生姜、白术、大枣、甘草)加减。

2. 湿毒浸淫

[证候] 眼睑浮肿, 延及周身, 皮肤光亮, 尿少色赤, 身发疮痍, 甚则破溃, 恶风发热, 舌质红, 苔薄黄, 脉浮数或滑数。

[治法] 宣肺解毒,利湿消肿。

[方药] 麻黄连翘赤小豆汤《伤寒论》(麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、梓白皮、生姜、炙甘草)合五味消毒饮《医宗金鉴》(金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子)加减。

3. 水湿浸渍

[证候] 全身水肿,按之没指,小便短少,身体重而困倦,胸闷,纳呆,舌苔白腻,脉沉缓。

[治法] 健脾化湿,通阳利水。

[方药] 五苓散《伤寒论》(白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻)合五皮饮《华氏中藏经》(桑白皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮、生姜皮)加减。

4. 湿热壅盛

[证候] 遍身浮肿,皮肤光亮而薄,胸闷腹胀,烦热,口渴,小便短赤,大便干结,伴见气喘,舌苔黄腻,脉沉数。

[治法] 分利湿热。

[方药] 疏凿饮子《济生方》(商陆、羌活、秦艽、大腹皮、槟榔、泽泻、赤小豆、椒目、木通、茯苓皮、生姜)加减。

(二) 阴水

1. 脾阳不振

[证候] 水肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘闷腹胀,纳减便溏,面色萎黄,神疲肢倦,小便短少,舌质淡,舌苔白滑,脉沉缓或沉弱。

[治法] 温运脾阳,行气利水。

[方药] 实脾饮《济生方》(白术、附子、干姜、炙甘草、木瓜、槟榔、茯苓、厚朴、木香、草果、大枣、生姜)加减。

2. 肾阳衰微

[证候] 水肿反复消长,腰以下尤甚,按之凹陷不起,尿少或反多,腰部冷痛酸重,畏寒肢冷,心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满,舌质淡胖,舌苔白,脉沉细或沉迟。

[治法] 温补肾阳,化气行水。

[方药] 真武汤《伤寒论》(炮附子、白术、生姜、茯苓、芍药)加减。

3. 瘀水互结

[证候] 水肿迁延难退, 四肢或周身浮肿, 以下肢为主, 或有皮肤瘀斑, 腰部刺痛, 或伴有血尿, 舌紫暗, 苔白, 脉沉细涩。

[治法] 活血祛瘀,化气行水。

[方药] 桃红四物汤《医宗金鉴》(桃仁、红花、当归、白芍、熟地黄、川芎)合五苓散《伤寒论》(白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻)加减。

(吴喜利)

复习思考题

第十七节 | 淋证

(中医病证分类与代码:淋证 A04.05.01.)

【概述】

淋证是由湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利所致,以小便频数短涩、淋沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急或痛引腰腹为主症的病证,病久或反复发作后,常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等临床表现。根据病因和症状特点的不同,可分为热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋和劳淋六种证型。

淋之名称，始见于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》称淋为“淋閟”。汉代张机在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称淋为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”；《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了本病症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。东汉华佗《中藏经·论诸淋及小便不利》将淋证分为冷淋、热淋、气淋、劳淋、膏淋、砂淋、虚淋、实淋八种，是临床分类的雏形。隋代巢元方《诸病源候论·淋病诸侯》分为石淋、劳淋、气淋、血淋、膏淋、寒淋、热淋七种，并对淋证的病机进行了高度概括，指出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。唐代孙思邈《备急千金要方》提出石、气、膏、劳、热“五淋”之名。宋代严用和《济生方·小便门》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。明清时期，对淋证辨证论治的认识有进一步提高。明代张介宾《景岳全书·淋浊》倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。清代尤怡在《金匮翼·诸淋》中提出各种淋证可相互转化，或同时存在，如“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如沙、如石也”，并且强调治疗石淋、膏淋要“开郁行气，破血滋阴”，对临床确有指导意义。

现代医学中的急、慢性尿路感染，急、慢性前列腺炎，泌尿系结石，泌尿道结核，尿道综合征及乳糜尿等疾病类似于上述淋证特征的，均可参照本节内容辨证施治。

【病因病机】

淋证病位主要在肾与膀胱，还与肝、脾相关，其基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病理性质初起多实，病久多虚，每见虚实夹杂。初起多因湿热为患，正气尚未虚损，故多属实证。淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。

【辨证论治】

淋证可分为六种,由于病理变化不同和累及脏腑不同而有不同的临床表现,所以首先通过辨证明确淋证的类型,再辨别证候之虚实。淋证多以肾虚为本,膀胱湿热为标,但随着病情的不断发展,虚实之间也会出现转化。

淋证治疗,实则清利,虚则补益,为淋证的基本治则。针对不同证型而言,实证以膀胱湿热为主者,治宜清热利湿;以热灼血络为主者,治以凉血止血;以砂石结聚为主者,治以通淋排石;以气滞不利为主者,治以利气疏导。虚证以脾虚为主者,治以健脾益气;以肾虚为主者,治宜补肾固虚。虚实夹杂者,通补兼施,分清标本虚实之主次,兼顾治疗。

1. 热淋

[证候] 小便频数短涩, 灼热刺痛, 急迫不爽, 尿溺色黄赤, 少腹拘急胀痛, 或腰痛拒按, 或有寒热口苦, 恶心呕吐, 大便秘结, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数或濡数。

[治法] 清热利湿,通淋止痛。

[方药] 八正散《太平惠民和剂局方》(瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、甘草、栀子仁、木通、大黄)加减。若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤《外台秘要》(黄连、黄芩、黄柏、栀子)合五味消毒饮《医宗金鉴》(金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子)以清热泻火解毒。

2. 石淋

[证候] 小便涩痛, 尿中夹砂石, 或排尿时突然中断, 尿道刺痛窘迫, 少腹拘急, 往往突然发病, 腰腹绞痛难忍, 甚则牵及外阴, 尿中带血, 舌红, 苔薄黄, 脉弦紧。

[治法] 清热利湿,通淋排石。

[方药] 石韦散《太平惠民和剂局方》(石韦、芍药、白术、滑石、冬葵果、瞿麦、木通、当归、炙甘草、王不留行)加减。

3. 血淋

[证候]有虚实之分。实证见尿色红赤，尿频尿急，小便灼热涩痛，甚则夹有血块，疼痛满急加剧，心烦不寐，舌红苔黄，脉滑数。虚证见尿色淡红，尿痛涩滞不甚，或伴腰膝酸软，舌红苔少，脉细数。

[治法] 实证宜清热通淋,凉血止血;虚证宜滋阴清热,补虚止血。

[方药] 实证用小蓟饮子《玉机微义》(生地黄、小蓟、滑石、通草、淡竹叶、蒲黄、藕节、当归、栀子、炙甘草)加减；虚证肾阴亏虚者用知柏地黄丸《医宗金鉴》(知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、山药)加减；脾虚气陷者，补中益气汤《内外伤辨惑论》(黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡)加金钱草、海金沙、冬葵果。

4. 气淋

[证候] 实证多见于郁怒之后,小便涩滞,淋沥不已,少腹胀满疼痛,苔薄白,脉沉弦。虚证可见少腹坠胀明显,迫切作痛,尿有余沥,面白少华,舌淡苔白,脉虚细无力。

[治法] 实证当理气疏导,通淋利尿;虚证当补中益气,利水通淋。

[方药] 实证用沉香散《三因极一病证方论》(沉香、石韦、滑石、王不留行、当归、冬葵果、白芍、炙甘草、陈皮)加减；虚证用补中益气汤《内外伤辨惑论》(黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡)加减。

5. 膏淋

[证候]有虚实两种表现。实证见小便混浊，尿色乳白，如米泔水，或伴有絮状凝块物，甚则小便黏稠，置之沉淀，上有浮油，尿道热涩疼痛，舌质红，苔黄腻，脉濡数。虚证见病久不愈，或反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体消瘦，腰膝酸软，头昏乏力，舌淡，苔薄腻，脉细无力。

[治法] 实证宜清利湿热,分清泌浊;虚证宜补脾益肾,扶正固摄。

[方药] 实证用程氏萆薢分清饮《医学心悟》(萆薢、黄柏、石菖蒲、茯苓、白术、莲子心、丹参、车前子)加减；虚证用膏淋汤《医学衷中参西录》(山药、芡实、龙骨、牡蛎、生地黄、党参、白芍)加减。

6. 劳淋

[证候] 小便淋沥不止,疼痛不甚,时止时作,腰膝酸软,疲惫乏力,遇劳即发,缠绵难愈。若伴面色晄白,少气懒言,小腹坠胀,手足不温,舌淡,苔薄白,脉微弱,为脾肾阳虚。若伴面色潮红,五心烦热,舌质红,脉细数,为肾阴虚。

[治法] 脾肾阳虚者宜补益脾肾；肾阴不足者宜滋阴清热。

[方药] 脾肾阳虚用肾气丸《金匮要略》(熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、炮附子、桂枝)合补中益气汤《内外伤辨惑论》(黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡)加减；肾阴不足用知柏地黄丸《医宗金鉴》(知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮)加减。

(吴喜利)

第十八节 | 遗 精

(中医病证分类与代码:遗精 A09.01.03.06)

【概述】

遗精是指不因性生活而精液自行频繁泄出，每周两次以上，或在睡中有梦而遗，或在睡中无梦而遗，或有少量精液随尿而外流，甚者可在清醒时自行流出，常伴有头晕、耳鸣、健忘、心悸、失眠、腰酸膝软、精神萎靡，或尿时不爽、少腹及阴部作胀不适等症状。临床上可因证候的轻重而有梦遗和滑精之分。有梦遗精的为“梦遗”；无梦遗精，甚至清醒时精液自行流出的为“滑精”。

本病始载于《灵枢·本神》“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止……恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”叙述了遗精病因。《诸病源候论·虚劳病诸侯》中有云“肾气虚弱，故精溢也。见闻感触，则动肾气，肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻而精溢出也”，进一步指出本病的病机有肾气虚弱和见闻感触等。《丹溪心法·遗精》提出本病除肾气亏虚外，还有湿热影响。遗精多由房事不节、先天不足、情志失调、饮食不节、湿热侵袭等，致使脾肾亏虚，精关不固，或火旺湿热，扰动精室而遗精。

现代医学的神经症、前列腺炎、精囊炎等疾病表现以遗精为主要症状者可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

遗精的病位在肾，与心、肝、脾三脏密切相关，基本病机为肾失封藏，精关不固。肾为封藏之本，肾气充足，阴平阳秘，则肾精封藏而不外泄。病理有虚实两方面，虚以肾虚不固、劳伤心脾为主，实以君相火旺、湿热下注为主。虚实也可兼见转化，即阴虚火旺等。

【辨证论治】

遗精首先应辨明虚实。病之初起多因心火、肝火、湿热等扰动精室，多以实证为主；病之久者多心脾亏虚，肾虚不固，封藏失职而见虚多实少之证候。其次，确定脏腑病位。劳心过度，邪念妄生，失眠、多梦、心烦而梦遗者，多责于心；精关不固，腰膝酸软，头晕耳鸣，无梦滑泄者，多责于肾；心悸失眠，困倦便溏，劳则遗精者，多责于心、脾；而湿热下扰精室而遗精者，多有小便热赤，口苦或渴，便溏臭秽，除湿热侵扰外，还有脾胃虚损之因。对于遗精的治疗，实证以清泄为主，心病者当辅以安神，虚证宜以补涩为要，阴虚火旺者宜加以滋阴降火，劳伤心脾者当健脾益气养心，肾虚者宜益肾固精。

1. 君相火旺

[证候] 梦中遗精,失眠多梦,心中烦热,头晕目眩,精神不振,倦怠乏力,心悸不宁,善恐健忘,口干,小便短赤,舌质红,脉细数。

[治法] 清心安神, 滋阴清热。

[方药] 黄连清心饮《增补内经拾遗方论》(黄连、生地黄、当归、酸枣仁、茯神、远志、人参、甘草、莲子肉)合三才封髓丹《医学发明》(天冬、人参、砂仁、黄柏、熟地黄、甘草)加减。

2. 阴虚火旺

[证候] 梦中遗精, 性欲亢进, 易举易泄, 少寐多梦, 神疲乏力, 心中烦热, 咽干, 腰膝酸软, 眩晕耳鸣, 口干唇燥, 低热盗汗, 小便短赤有热感, 舌红, 苔薄黄, 脉弦细数。

[治法] 滋阴降火, 补肾涩精。

[方药] 知柏地黄丸《医宗金鉴》(知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、山药)合左归饮《景岳全书》(熟地黄、山茱萸、茯苓、山药、炙甘草、枸杞子)加减。

3. 湿热下注

[证候] 遗精频作, 小便黄赤, 或尿时有精液外流, 心烦少寐, 口苦而黏, 甚可口舌生疮, 便溏臭秽, 脘腹胀满, 舌质红, 苔黄腻, 脉濡数。

[治法] 清热泻火, 健脾利湿。

[方药] 程氏萆薢分清饮《医学心悟》(萆薢、车前子、茯苓、莲子心、石菖蒲、黄柏、丹参、白术)加减。

4. 心脾两虚

[证候] 遗精频繁,或劳则遗精,心悸气短,失眠健忘,头目昏沉,面色萎黄,四肢乏力,纳差,便溏,舌淡,苔薄白,脉弱。

[治法] 调补心脾,益气摄精。

[方药] 妙香散《太平惠民和剂局方》(木香、山药、茯神、茯苓、黄芪、远志、人参、桔梗、炙甘草、朱砂、麝香)加减。

5. 肾虚不藏

[证候] 遗精久作,甚则无梦而遗,滑泄不禁,精液多为清稀而冷,眩晕耳鸣,腰膝酸软,或见畏寒肢冷,阳痿早泄,夜尿清长,舌质淡,苔白滑,脉沉细弱。

[治法] 补肾固精。

[方药] 金锁固精丸《医方集解》(沙苑子、刺蒺藜、芡实、莲须、煅龙骨、煅牡蛎、莲子)合水陆二仙丹《洪氏集验方》(芡实、金樱子)加减。

(吴喜利)

复习思考题

第十九节 | 郁证

(中医病证分类与代码: 郁证 A05.01)

【概述】

郁证是指由情志内伤、体质因素等导致气机郁滞，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒善哭、咽如有异物感等为主要临床表现的一类病证。郁证有广义、狭义之分。广义的郁证泛指外感六淫、内伤七情引起脏腑功能失调，形成气、血、痰、火、湿、食等病理产物后所导致的郁结。狭义的郁证，则主要指由情志不舒所引起的郁结。

《黄帝内经》中虽无郁证病名，但已将“郁”的概念引入了医学，有关郁之论述颇多。如《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行。”郁证之病证名首见于明代虞抟《医学正传·郁证》，其谓：“或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之候。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁、梅核气两种病证的证治。宋代陈言《三因极一病证方论》提出了七情致郁学说，为后世“郁不离乎七情”奠定了理论基础。

现代医学中的神经症、癔症、焦虑症、围绝经期综合征及反应性精神病等，出现郁证临床表现时，可参考本节辨证论治。

【病因病机】

郁证病变部位主要在肝，与心、脾、肾密切相关。其病机主要为气机郁滞，脏腑功能失调。郁证初起以气滞为主，气郁日久，则可引起化火、生痰、血瘀、食滞、湿停等病机变化；迁延则易由实转虚，随其影响的脏腑及损伤气血阴阳的不同，而形成心、肝、脾、肾亏虚的不同病变。

【辨证论治】

郁证先辨虚实。郁证初起多实，属情志所伤，肝气郁结，治以疏肝理气开郁为主；若化火、生痰、血瘀、食滞、湿停，可配以清热、祛痰、活血、消食、化湿之剂。郁病日久可由气及血，由实转虚，耗伤心脾，导致脏腑阴阳气血失调，此时治以养心安神、补益心脾、滋养肝肾为主。郁证除药物治疗外，精神调理也极为重要。

1. 肝气郁结

[证候] 精神抑郁,情绪不宁,善太息,胸胁胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,舌苔薄腻,脉弦。

[治法] 疏肝解郁、理气畅中。

[方药] 柴胡疏肝散《医学统旨》(柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、芍药、炙甘草)加减。

2. 气郁化火

[证候] 急躁易怒,胸闷胁胀,口干口苦,或嘈杂吞酸,大便秘结,或头痛,目赤耳鸣,舌红,苔黄,脉弦数。

[治法] 疏肝解郁,清肝泻火。

[方药] 丹栀逍遥散《内科摘要》(牡丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜)合左金丸《丹溪心法》(黄连、吴茱萸)加减。

3. 痰气郁结

[证候]咽中不适,如有物梗阻,吐之不出,咽之不下,精神抑郁,胸中窒闷,胁胀或痛,舌苔白腻,脉弦滑。

[治法] 行气开郁,化痰散结。

[方药] 半夏厚朴汤《金匮要略》(半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶、生姜)加减。

4. 忧郁伤神

[证候] 精神恍惚, 心神不宁, 多疑易惊, 悲忧善哭, 甚喜怒无常, 或时时欠伸, 舌淡, 苔薄白, 脉弦细。

[治法] 养心安神解郁。

[方药] 甘麦大枣汤《金匮要略》(甘草、小麦、大枣)加减。

【其他疗法】

(辛效毅)

复习思考题

第二十节 | 血证

(中医病证分类与代码:血溢类病 A06.05.)

【概述】

血证指血液不循常道,上溢于口鼻诸窍,下泄于前后二阴,或渗出于肌肤的病证。血证的范围广泛,本节只讨论衄血、咳血、吐血、尿血、便血几种不同部位的血证。

《素问·厥论》云：“太阳厥逆，僵仆呕血善衄，治主病者……阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄呕血。”《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上。”《素问·气厥论》云：“脾移热于肝，则为惊衄……胞移热于膀胱，则癃溺血。”《素问·举痛论》云：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。”《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”血证的发生多由感受外邪、饮食不节、情志过极、劳倦过度、瘀血内阻等各种原因导致脉络损伤或血液妄行，引起血液溢出脉外而形成血证。

现代医学的呼吸、消化、泌尿、血液系统等疾病出现出血症状时，均可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

血证涉及脏腑广泛，与五脏六腑均有关系。病因不同，影响脏腑有异，出血表现也不同，但其基本病机可归结为热伤血络、气不摄血及瘀血阻络。从证候的虚实来说：由气火亢盛、瘀血内阻所致者属于实证；由阴虚火旺及气不摄血所致者，属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展的过程中，又常发生实证向虚证的转化。此外，出血以后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行，使出血反复难止。

【辨证论治】

血证的辨证,首先应辨清出血的部位及脏腑病位。其次应辨清证候的虚实,分清实热、阴虚和气虚的不同。应针对引起各种血证的原因及损伤脏腑的不同,结合证候虚实、病情轻重进行辨证论治。止血的原则是急则治其标,缓则治其本。临床上一般采用治火、治气、治血三大法则。治火,实火当清热泻火,虚火宜滋阴降火;治气,实证当清气降气,虚证当补气益气;治血,血证以出血为主证,应重视止血,常用凉血止血、收敛止血、化瘀止血等。至于出血暴急量多,以致气随血脱,当益气救脱。

要注意 “止血不留瘀”。血证初起禁用大量凉血止血药，防止瘀血内停；夹有紫黑血块者为已有瘀血，此时忌单纯用止血剂。寒凉药久用，易损伤脾阳，影响其统血功能。

下面分别讨论各种血证的辨证治疗。

(一) 鼻衄

凡血自鼻道外溢,而非外伤或倒经所致者为鼻衄,以火热偏盛,迫血妄行为多,其中以肺热、胃热、肝火为常见,有时可由正气亏虚,血失统摄引起。

1. 热邪犯肺

[证候] 鼻燥衄血, 血色鲜红, 口干咽燥, 或兼有身热、咳嗽痰少等症, 舌红苔薄, 脉数。

[治法] 清泻肺热, 凉血止血。

[方药] 桑菊饮《温病条辨》(桑叶、菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、芦根、甘草)加减。

2. 胃热炽盛

[证候] 鼻衄或兼齿衄, 血色鲜红, 口渴欲饮, 鼻干, 口干臭秽, 烦躁, 便秘, 舌红苔黄, 脉数。

[治法] 清胃泻火, 凉血止血。

[方药] 玉女煎《景岳全书》(石膏、熟地黄、知母、麦冬、牛膝)加减。

3. 肝火上炎

[证候] 鼻衄,头痛,目眩耳鸣,烦躁易怒,两目红赤,口苦,舌红,脉弦数。

[治法] 清肝泻火, 凉血止血。

[方药] 龙胆泻肝汤《医方集解》(龙胆、生地黄、木通、泽泻、车前子、当归、柴胡、栀子、黄芩、甘草)加减。

4. 气血亏虚

[证候] 鼻衄或兼齿衄、肌衄, 血色淡红, 神疲乏力, 面色苍白, 头晕耳鸣, 心悸失眠, 舌淡, 脉细无力。

[治法] 补气摄血。

[方药] 归脾汤《济生方》(人参、白术、炙甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉、木香、大枣、生姜)加减。

(二) 齿衄

齿龈出血并排除外伤所致者，为齿衄，多为胃热炽盛或阴虚火旺所致。

1. 胃热炽盛

[证候] 齿衄, 血色鲜红, 牙龈肿痛, 头痛, 口臭, 大便秘结, 舌红苔黄, 脉洪数。

[治法] 清胃泻火, 凉血止血。

[方药] 清胃散《脾胃论》(生地黄、当归、牡丹皮、黄连、升麻) 合泻心汤《金匮要略》(大黄、黄芩、黄连) 加减。

2. 阴虚火旺

[证候] 齿衄, 血色淡红, 齿龈嫩红微痛, 齿摇不坚, 舌红苔少, 脉细数。

[治法] 滋阴降火, 凉血止血。

[方药] 知柏地黄丸《医宗金鉴》(知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮)合茜根散《景岳全书》(茜草、黄芩、阿胶、侧柏叶、生地黄、炙甘草)加减。

(三) 咯血

肺络受损,血经肺及气道随咳嗽而出,或痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,兼夹泡沫,均称为咯血,亦称嗽血。

1. 燥热犯肺

[证候] 咳嗽咽痒,痰中带血,血色鲜红,咽干鼻燥,舌红,苔薄黄,少津,脉浮数。

[治法] 清热润肺, 宁络止血。

[方药] 桑杏汤《温病条辨》(桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、淡豆豉、栀皮、梨皮)加减。

2. 肝火犯肺

[证候] 咯血阵作,痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦目赤,便秘溲赤,舌红,苔薄黄,脉弦数。

[治法] 清肝泻肺, 凉血止血。

[方药] 黛蛤散《医说》(青黛、蛤壳)合泻白散《小儿药证直诀》(桑白皮、地骨皮、甘草、粳米)加减。

3. 阴虚肺热

[证候] 咳嗽痰少而黏,痰中带血或反复咯血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌红,少苔或无苔,脉细数。

[治法] 滋阴润肺, 宁络止血。

[方药] 百合固金汤《慎斋遗书》(生地黄、熟地黄、麦冬、贝母、百合、当归、白芍、甘草、玄参、桔梗)加减。

(四) 吐血

血由胃来,经呕吐而出,血色红或紫暗,或呈咖啡色,常夹有食物残渣,称为吐血或呕血。

1. 胃热壅盛

[证候] 脘腹胀闷,甚则作痛,吐血色红或紫暗,常夹有食物残渣,口臭,便秘或大便色黑,舌红苔黄腻,脉滑数。

[治法] 清胃泻火, 凉血止血。

[方药] 泻心汤《金匮要略》(大黄、黄芩、黄连)合十灰散《十药神书》(大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜草、栀子、白茅根、大黄、牡丹皮、棕榈皮)加减。

2. 肝火犯胃

[证候] 吐血色红或紫暗, 口苦胁痛, 心烦易怒, 寐少梦多, 舌红苔黄, 脉弦数。

[治法] 泻肝清胃,凉血止血。

[方药] 龙胆泻肝汤《医方集解》(龙胆、生地黄、木通、泽泻、车前子、当归、柴胡、栀子、黄芩、甘草)加减。

3. 气虚血溢

[证候] 吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌淡,脉细弱。

[治法] 益气摄血。

[方药] 归脾汤《济生方》(人参、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉、木香、大枣、生姜)加减。

4. 瘀阻胃络

[证候] 吐血紫暗或带血块,胃脘刺痛,痛处固定拒按,病程久,疼痛及吐血反复发作,面唇晦暗无华,口渴不欲饮,大便色黑,舌紫暗或有瘀点,苔薄白,脉涩。

[治法] 化瘀止血。

[方药] 失笑散《太平惠民和剂局方》(蒲黄、五灵脂)加减。

(五) 便血

凡血从肛门排出体外,无论在大便前,或大便后下血,或单纯下血,或与粪便混杂而下,均称为便血。

1. 肠道湿热

[证候] 便血色红, 大便不畅或稀溏, 或有腹痛, 肛门灼热, 口苦, 苔黄腻, 脉濡数。

[治法] 清化湿热, 凉血止血。

[方药] 槐花散《普济本事方》(槐花、侧柏叶、荆芥穗、枳壳)合地榆散《太平圣惠方》(地榆、茜

草、黄芩、黄连、栀子)加减。

2. 脾胃虚寒

[证候] 便血紫暗,甚则黑色,脘腹隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌淡苔薄,脉细。

[治法] 健脾温中,养血止血。

[方药] 黄土汤《金匮要略》(灶心土、甘草、生地黄、白术、附子、阿胶、黄芩)加减。

(六) 尿血

小便中混有血液或夹血丝、血块而排尿不痛，称为尿血，也称“溺血”。

1. 下焦热盛

[证候] 小便黄赤灼热, 尿血鲜红, 心烦口渴, 面赤口疮, 夜寐不安, 舌红, 苔黄, 脉数。

[治法] 清热泻火, 凉血止血。

[方药] 小蓟饮子《玉机微义》(小蓟、蒲黄、藕节、滑石、通草、生地黄、当归、炙甘草、栀子、淡竹叶)加减。

2. 肾虚火旺

[证候] 小便短赤带血,头晕耳鸣,神疲乏力,潮热颧红,腰膝酸软,舌红,脉细数。

[治法] 滋阴降火, 凉血止血。

[方药] 知柏地黄丸《医宗金鉴》(知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮)。

3. 脾不统血

[证候] 久病尿血, 血色不华, 体倦乏力, 气短声低, 或兼齿衄、肌衄, 舌淡苔薄, 脉细弱。

[治法] 补脾摄血。

[方药] 归脾汤《济生方》(人参、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉、木香、大枣、生姜)加减。

4. 肾气不固

[证候] 久病尿血, 色淡红, 头晕耳鸣, 精神困倦, 腰膝酸软, 舌淡苔薄, 脉沉弱。

[治法] 补益肾气, 固摄止血。

[方药] 无比山药丸《备急千金要方》(生地黄、山药、山茱萸、牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、五味子、赤石脂、泽泻)加减。

(七) 紫斑

血液溢于肌肤之间,皮肤表现青紫斑点或斑块的病证,称为紫斑,亦有称为肌衄者。

1. 血热妄行

[证候] 皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血,或有发热,口渴,便秘,舌红苔黄,脉弦数。

[治法] 清热解毒, 凉血止血。

[方药] 犀角地黄汤《外台秘要》[犀角(现禁用,水牛角代)、生地黄、牡丹皮、芍药]合十灰散《十药神书》(大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜草、栀子、白茅根、大黄、牡丹皮、棕榈皮)。

2. 阴虚火旺

[证候] 皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多,颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数。

[治法] 滋阴降火, 宁络止血。

[方药]茜根散《景岳全书》(茜草、黄芩、阿胶、侧柏叶、生地黄、炙甘草)加减。

3. 气不摄血

[证候] 反复发生肌衄,久病不愈,神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振,舌质淡,脉细弱。

[治法] 补气摄血。

[方药] 归脾汤《济生方》(人参、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉、木香、大枣、生姜)加减。

(辛效毅)

复习思考题

第二十一节 | 消渴

(中医病证分类与代码:消渴 A06.09)

【概述】

消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦乏力，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消为消耗水谷津液气血之意，渴即口渴引饮。

消渴之名,首见于《素问·奇病论》,其曰“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。根据病机与症状的不同,《黄帝内经》还有“消瘅”“肺消”“隔消”“消中”等名称的记载,认为五脏虚弱、过食肥甘、情志失调是引起消渴的原因,阴津亏耗、燥热偏盛是其主要病机。汉代张机《金匮要略》对此病立专篇讨论,并最早提出治疗方药,主方有白虎加人参汤、肾气丸等。

现代医学中的糖尿病、尿崩症、神经性多尿症等,如有多食、多尿、消瘦等表现者,均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

消渴的病因比较复杂,禀赋不足、情志失调、饮食不节、劳欲过度是引起消渴病的主要原因。

消渴病变部位主要在肺、胃、脾、肾，尤以肾为关键。病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，两者互为因果。病理性质本虚标实，虚实夹杂为本病特点。本虚包括阴虚、气虚，甚则阳虚，其中以阴虚为主，气虚、阳虚为阴虚转化而成。阴虚贯穿于消渴病整个病程之中，涉及肺、脾、胃、肾等脏，尤以肾阴亏虚最为重要。标实包括燥热、瘀血、痰浊等，其中又以燥热为主，痰瘀为继发因素。阴虚与燥热密切相关，相生相伴，阴虚为本，燥热为标。

阴虚燥热,可致诸多变证。肺失滋润,日久可并发肺痨;肾阴亏损,肺失濡养,肺肾精血不能上承耳目,则可并发白内障、雀盲、耳聋;燥热内结,营阴被灼,络脉瘀阻,蕴毒成脓,发为痈疮、脱疽;阴虚燥热内炽,炼液成痰,痰阻血瘀,阻闭神窍而为中风;阴损及阳,脾肾衰弱,水湿潴留,泛溢肌肤,则发为水肿;痰瘀互结,闭阻心脉,则为胸痹心痛。严重者阴津极度耗损,虚阳浮越而出现烦躁神昏,或阴竭阳亡而见昏迷、肢厥、脉微欲绝等危象。

【辨证论治】

消渴当先辨病位。“三多”症状，往往同时存在，但根据程度上的轻重不同，而有上、中、下三消之分，即肺燥、胃热、肾虚之别。通常把以肺燥为主，口渴、多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食、易饥症状较突出者,称为中消;以肾虚为主,小便频症状较突出者,称为下消。再辨标本,本病以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果。

1. 上消(肺热津伤)

[证候] 烦渴多饮, 口干舌燥, 尿频量多, 烦躁多汗, 舌边尖红, 苔薄黄, 脉洪数。

[治法] 清热润肺, 生津止渴。

[方药] 消渴方《丹溪心法》(天花粉、黄连、生地黄、藕汁、姜汁、蜂蜜、乳汁)加减。

2. 中消

(1) 胃热炽盛

[证候] 多食易饥, 口干多饮, 形体消瘦, 大便干燥, 小便频数, 舌干质红, 苔黄燥, 脉细数。

[治法] 清胃泻火,养阴生津。

[方药] 玉女煎《景岳全书》(石膏、熟地黄、麦冬、知母、牛膝)加减。

(2) 气阴两虚

[证候] 口渴多饮, 多食与便溏并见, 或腹胀, 饮食减少, 精神不振, 四肢乏力, 形体消瘦, 舌质淡红, 苔白而干, 脉弱。

[治法] 益气健脾,生津止渴。

[方药] 七味白术散《小儿药证直诀》(白术、茯苓、人参、甘草、藿香、木香、葛根)加减。

3. 下消

(1) 肾阴亏虚

[证候] 尿频尿多, 混浊如脂如膏, 或尿有甜味, 头晕耳鸣, 腰膝酸软, 皮肤干燥瘙痒, 口干舌燥, 或五心烦热、骨蒸潮热、盗汗、遗精等, 舌质红, 少苔或无苔, 脉细数。

[治法] 滋阴固肾。

[方药] 六味地黄丸《小儿药证直诀》(熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮)加减。

(2) 阴阳两虚

[证候] 小便频数量多, 混浊如膏, 甚至饮一溲一, 面色黧黑, 神情憔悴, 耳轮焦枯, 腰膝酸软, 四肢欠温, 畏寒肢冷, 甚则阳痿或月经不调, 舌苔淡白, 脉沉细无力。

[治法] 滋阴温阳, 补肾固摄。

[方药] 肾气丸《金匮要略》(熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、炮附子、桂枝)加减。

血脉瘀滞也是消渴常见病因及病理产物,对于上述各种证型,如患者伴有面色晦暗、胸中闷痛且夜间加重、舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或结或代等瘀血表现,应适当加用活血化瘀药物,如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、乳香、没药等。

(辛效毅)

复习思考题

第二十二节 | 汗证

(中医病证分类与代码: 汗病 A06.08.)

【概述】

汗证是以汗液外泄失常为主证的一类病证。不因外界环境因素的影响而白昼时时汗出，动则益甚，称为自汗，多属气虚；寐中汗出，醒后即止，称为盗汗，多属阴虚，但汗证亦有由实证所致。汗出久者亦可出现阴阳两虚之候。

宋代陈言在《三因极一病证方论》对自汗、盗汗作了区分：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。”一般认为自汗多气虚，盗汗多阴虚，而明代张介宾《景岳全书·汗证》明确指出：“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚。”

现代医学中的自主神经功能紊乱、甲状腺功能亢进症、风湿热、结核病等导致汗出异常的可参考本节辨证论治。

【病因病机】

汗证的病位在卫表肌腠，病变脏腑涉及肺、心、脾、胃、肝、肾。主要病机是阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄。汗证病理性质有虚实之分，自汗多为气虚，盗汗多为阴虚，实证多为肝火、湿热郁蒸所致，临床上需要与脱汗、战汗、黄汗鉴别。危重患者，大汗淋漓，或汗出如油如珠，并伴亡阳或亡阴危证为脱汗；外感病中，全身战栗而汗出为战汗，为正胜邪退之象；汗出色黄如柏汁，染衣着色为黄汗。

【辨证论治】

本病须辨阴阳虚实。自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热。肝火、湿热等邪热郁蒸所致属实证。病程久者或病变重者会出阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚或阴阳两虚之证，故治疗分虚实。虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血，调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾，各证均可酌加固涩敛汗之品。

1. 肺卫不固

[证候] 汗出恶风,稍劳汗出尤甚,易于感冒,体倦乏力,面色少华,苔薄白,脉细弱。

[治法] 益气固表。

[方药] 玉屏风散《世医得效方》(黄芪、白术、防风)加减。

2. 营卫不和

[证候] 汗出恶风, 周身酸楚, 时寒时热, 或表现半身或局部出汗, 苔薄白, 脉缓。

[治法] 调和营卫。

[方药] 桂枝汤《伤寒论》(桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草)加减。

3. 心血不足

[证候] 自汗或盗汗, 心悸少寐, 神疲气短, 面色不华, 舌淡苔白, 脉细。

[治法] 补养心血。

[方药] 归脾汤《济生方》(人参、黄芪、白术、茯神、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、甘草、生姜、大枣)加减。

4. 阴虚火旺

[证候] 夜寐盗汗,或有自汗,五心烦热,或兼午后潮热,两颧色红,口渴,舌红少苔,脉细数。

[治法] 滋阴降火。

[方药] 当归六黄汤《兰室秘藏》(当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、黄芪)加减。

5. 邪热郁蒸

[证候] 蒸蒸汗出, 汗液黏腻不爽, 或易使衣服黄染, 面赤烘热, 烦躁, 口苦, 小便色黄, 大便黏滞或干结, 舌苔薄黄, 脉弦数。

[治法] 清肝泄热,化湿和营。

[方药] 龙胆泻肝汤《医方集解》(龙胆、黄芩、栀子、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、生甘草)加减。

(贾爱明)

第二十三节 | 肥胖

(中医病证分类与代码:肥胖病 A07.11)

【概述】

肥胖是由多种原因导致体内膏脂堆积过多,体重异常增加,可伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一类病证,是其他多种疾病发生的基础。重度肥胖进一步发展易合并消渴、眩晕、胸痹、中风、头痛、胆胀、痹病甚至某些肿瘤等疾病。肥胖可见于任何年龄、性别,与家族遗传及环境因素密切相关,已成为影响人类健康的一种常见慢性疾病。

肥胖病因与饮食不节密切相关,如《素问·奇病论》即记载“数食甘美而多肥”,也与气虚体质密切相关,如清代陈士铎《石室秘录》中提出“肥人多痰,乃气虚也,虚则气不能运化,故痰生之”。

现代医学中的单纯性肥胖、代谢综合征及具有明确病因的继发性肥胖病(继发于下丘脑及垂体性、胰源性,以及甲状腺功能减退症等),均可参照本病进行辨证论治。

【病因病机】

本病属本虚标实。本虚多为脾肾阳气虚衰，或兼心肺气虚，标实为痰浊、胃热，痰浊常与水湿、瘀血、气滞相兼。病位主要在脾与肌肉，发病亦与脾、肾、肺、肝功能有关。主要病机为气虚阳衰，痰湿瘀滞。在病变过程中常发生病机转化：一是虚实之间可转化；二是多种病理产物之间可转化；三是肥胖病变日久可变生他病。

【辨证论治】

本病辨证应首辨标本虚实，并结合辨脏腑病位，治疗以补虚泻实为原则。治本用补益脾肾，治标常用祛湿、化痰、清热，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法。

1. 胃热滞脾

[证候]体胖腹胀,多食善饥,胃灼痛嘈杂,面红心烦,口干苦,舌红,苔黄腻,脉弦滑。

[治法] 清胃泻火,佐以消导。

[方药] 小承气汤《伤寒论》(大黄、枳实、厚朴)合保和丸《丹溪心法》(山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)加减。

2. 肝郁气滞

[证候] 体胖, 常有情绪性多食, 神情抑郁或烦躁易怒, 胃脘痞闷, 腹胀, 胸胁胀痛, 头胀痛, 眩晕, 喜叹息, 口苦, 咽部时有憋堵感, 失眠多梦, 月经不调或闭经, 痛经, 舌质暗红或紫, 脉弦。

[治法] 疏肝解郁,理气健脾。

[方药] 柴胡疏肝散《医学统旨》(陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、炙甘草)或逍遥散《太平惠

民和剂局方》(柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、炙甘草、生姜)加减。

3. 痰湿内盛

[证候]形盛体胖,嗜食肥甘厚味,身体困重,脘腹胀满,胸膈痞闷,神疲嗜卧懒动,头晕目眩,大便黏滞不爽,舌淡,边有齿痕,舌体胖大,苔白腻或白滑,脉滑或濡。

[治法] 燥湿化痰,理气消痞。

[方药] 导痰汤《济生方》(半夏、天南星、橘红、枳实、茯苓、炙甘草、生姜)加减。

4. 脾虚不运

[证候] 肥胖臃肿,面色晄白,神疲乏力,身体困重,胸闷脘胀,四肢轻度浮肿,晨轻暮重,劳累后明显,饮食如常或偏少,既往多有暴饮暴食史,小便不利,大便溏或便秘,舌淡胖,边有齿痕,苔薄白或白腻,脉濡细。

[治法] 健脾益气,渗利水湿。

[方药] 参苓白术散《太平惠民和剂局方》(人参、白术、茯苓、甘草、山药、桔梗、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁)合防己黄芪汤《金匮要略》(防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣)加减。

5. 脾肾阳虚

[证候] 体胖,颜面虚浮,下肢浮肿,神疲乏力,头晕畏寒,腹胀便溏,自汗气喘,动则更甚,腰膝冷痛,阳痿阴冷,月经延期,夜尿频多,便溏或便秘,舌淡胖,苔薄白,脉沉细。

[治法] 温补脾肾, 利水化饮。

[方药] 真武汤《伤寒论》(炮附子、生姜、茯苓、白术、芍药)合苓桂术甘汤《金匮要略》(茯苓、桂枝、白术、甘草)加减。

(贾爱明)

复习思考题

第二十四节 | 内伤发热

(中医病证分类与代码:内伤发热病 A06.01.04)

【概述】

内伤发热是指脏腑功能失调、气血阴阳失衡所导致的以发热为主要表现的病证。临床表现以低热为多，有时或见高热，或患者自觉发热而体温不高。本证一般起病较缓，病程较长，或虚或实。

早在《黄帝内经》即有内伤发热论述,如《素问·刺志论》首先明确提出“气虚身热”。《素问·调经论》提出“阴虚生内热”。汉代张机《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热,成为后世甘温除热治法之先河。

现代医学中的功能性低热、结缔组织疾病、内分泌代谢性疾病、肿瘤、血液病及慢性感染性疾病等所引起的发热和某些原因不明的发热，可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

本病基本病机为脏腑功能失调,气血阴阳失衡。不同病机之间,或可因虚致实,或可久病由实转虚,虚实夹杂。

【辨证论治】

发热的辨证,首先根据发病原因、病程长短、临床表现和体质强弱,确定其为内伤发热还是外感发热。内伤发热由内因而致,其一般特点是:发热缓慢,病程较长或反复发作,发热而不恶寒,多为低热,或发热时作时止,或发有定时,或见高热,或五心烦热,或自觉发热而体温不高。因内伤发热主要由气、血、内湿的郁遏壅滞或气、血、阴、阳的虚损失调所致,故常伴有气郁、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状。而外感发热为感受外邪所致,多表现为起病较急,病程较短,发热时多伴有恶寒,并常伴头痛、鼻塞、流涕、喷嚏、脉浮等。确定为内伤发热后,依据病史、症状、舌脉等辨别证候的虚实,以便确定治疗原则。由气郁、血瘀、湿聚所致的内伤发热属实,由气虚、血虚、阴虚所致的内伤发热属虚。既有正虚,又有邪实的表现为虚实夹杂证。

临床须根据内伤发热证候、病机的不同，采取相应的治疗方法，或滋阴清热，或补益气血，或清热化湿，或疏肝解郁，或活血化瘀。对虚实夹杂者，则须分清主次，兼而顾之。切忌一见发热便用发汗或清热之法。

1. 阴虚发热

[证候]午后潮热或夜间发热,五心烦热,颧红,盗汗,口燥咽干,或少寐多梦,舌红或绛,少苔或无苔,脉细数。

[治法] 滋阴清热。

[方药] 清骨散《证治准绳》(银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草)加减。

2. 气虚发热

[证候] 发热常在劳累后发作或加重,气短懒言,倦怠乏力,自汗,易于感冒,或食少便溏,舌淡,苔薄白,脉细弱。

[治法] 益气补中,甘温除热。

[方药] 补中益气汤《内外伤辨惑论》(黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡)加减。

3. 血虚发热

[证候] 发热,多为低热,伴头晕眼花,乏力身倦,心悸不宁,面白无华,唇甲苍白,舌淡、脉细弱。

[治法] 养血益气。

[方药] 归脾汤《济生方》(人参、黄芪、白术、茯神、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、甘草、生姜、大枣)加减。

4. 肝郁发热

[证候] 发热多潮热、烘热或午后低热，常随情绪波动而起伏，情志抑郁不欢，喜叹息，或烦躁易怒，或兼胸胁胀痛，口苦咽干，泛恶欲呕，或妇女月经不调，舌红，苔黄，脉弦数。

[治法] 疏肝理气, 解郁泻热。

[方药] 丹栀逍遥散《内科摘要》(牡丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜)加减。

5. 瘀血发热

[证候] 午后或夜间发热,或自觉身体局部发热,或有痛处固定不移或肿块,口干但不多饮,甚则面色晦暗,肌肤甲错,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉弦或涩。

[治法] 活血化瘀。

[方药] 血府逐瘀汤《医林改错》(桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍、枳壳、牛膝、柴胡、川芎、桔梗、甘草)加减。

6. 湿郁发热

[证候] 身热不扬, 午后为甚, 热势缠绵, 脘痞呕恶, 困顿纳呆, 渴不欲饮, 大便不爽, 胸闷, 头重如

裹，舌红，苔黄腻，脉濡数。

[治法] 清热利湿,宣畅气机。

[方药] 三仁汤《温病条辨》(杏仁、豆蔻、薏苡仁、半夏、厚朴、通草、竹叶、滑石)加减。

(贾爱明)

复习思考题

第二十五节 | 痹证

(中医病证分类与代码:痹证 A07.06.)

【概述】

痹证是指以肢体筋骨、关节、肌肉等处疼痛、酸楚、麻木、重着，甚或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等为主要临床表现的病证。临床上具有反复发作或逐渐加重的特点。

《素问·痹论》云，“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”痹证发生主要由正虚感受风、寒、湿、热之邪所致。痹证病变部位在经脉，累及肢体、筋骨、关节、肌肉，日久耗伤气血，累及肝、肾等脏腑。

现代医学中的风湿性关节炎、类风湿关节炎、反应性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎、肌纤维炎、痛风等出现痹证的临床表现时，均可参考本节内容进行辨证论治。

【病因病机】

本病的病变部位在经脉，常累及肢体、关节、肌肉、筋骨，日久则耗伤气血，损伤肝肾；痹证日久可累及脏腑，出现脏腑痹。病初以肢体、关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着为主症，为病在肌表与经络之间；久则深入筋骨，以关节疼痛、麻木、僵直、变形、活动障碍为主症；病变日久，病邪可由表入里，经病及脏，即可形成顽固而难愈的“五脏痹”。基本病机可概括为风、寒、湿、热、痰、瘀、虚，导致经络痹阻，气血运行不畅。痹证总属于本虚标实，病初多实证为主，日久多虚实夹杂或转为虚证。

【辨证论治】

痹证辨证需要辨邪气偏盛。风、寒、湿、热之邪为患，各有侧重：一般风邪盛者，表现为肢体关节疼痛，游走不定，称为行痹；寒邪盛者，表现为疼痛明显，痛有定处，遇寒加重，称为痛痹；湿邪盛者，表现为酸痛重着，关节漫肿，称为着痹；热邪盛者或邪从热化，表现为关节肿胀，肌肤灼热疼痛，称为风湿热痹。另外，要根据发病特点及全身症状辨虚实。痹证新发，多为实证；久病耗伤气血，损及肝肾，多为虚证；日久痰瘀互结，缠绵难愈，伴有肝肾亏虚者为虚实夹杂证。

痹证治疗以祛邪通络、宣痹止痛为基本原则，并须根据邪气偏盛及虚实情况分别采用祛风、散寒、除湿、清热、化痰、除瘀等治疗方法。痹证日久者，应当重视扶正补虚，配以补肝肾、强筋骨、益气血之法。除内服中药治疗外，结合膏药外敷、针灸、推拿、按摩、拔罐、药物熏洗等疗法，往往可取得良好疗效。

1. 风寒湿痹

(1) 行痹

[证候] 肢体关节疼痛, 游走不定, 多见于腕、肘、踝、膝等处关节, 屈伸不利, 初期常伴有恶风、发热等表证, 舌苔薄白, 脉浮。

[治法] 祛风通络,散寒除湿。

[方药] 防风汤《圣济总录》(防风、当归、茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、羌活、桂枝、生姜、甘草)加减。

(2) 痛痹

[证候] 肢体关节疼痛剧烈,痛如锥刺,痛有定处,得热则痛解,遇寒则疼痛加重,关节屈伸不利,痛处皮色不红并有冷感,舌质淡,苔薄白,脉弦紧。

[治法] 温经散寒,祛风除湿。

[方药] 乌头汤《金匮要略》(制川乌、麻黄、白芍、黄芪、甘草、蜂蜜)加减。

(3) 着痹

[证候] 肢体关节疼痛重着,肌肉酸楚,痛有定处,四肢沉重,甚则关节肿胀散漫,活动不利,肌肤麻木不仁,舌质淡,苔白腻,脉濡缓。

[治法] 除湿通络,祛风散寒。

[方药] 薏苡仁汤《类证治裁》(薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、制川乌、甘草、白术、生姜)加减。

2. 风湿热痹

[证候] 关节疼痛,局部灼热红肿,痛不可触,得冷反痛减,屈伸不利,常伴发热汗出,口渴心烦,舌苔黄燥或黄腻,脉滑数。

[治法] 清热通络,祛风除湿。

[方药] 宣痹汤《温病条辨》(防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕沙、赤小豆)加减。

3. 痰瘀痹阻

[证候] 各种痹证日久迁延不愈,肢体关节肌肉刺痛或重着疼痛,痛有定处,夜间痛甚,或关节肿胀,甚则关节僵硬畸形,屈伸不利,舌质紫暗或有瘀斑,苔白腻,脉弦涩。

[治法] 化痰行瘀,搜风通络。

[方药] 双合汤《杂病源流犀烛》(当归、川芎、白芍、生地黄、陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、白芥子、甘草)加减。

4. 肝肾两虚

[证候]痹证日久不愈,关节肿大,僵硬变形,屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软;或畏寒肢冷,阳痿遗精;或头晕目眩,骨蒸潮热,面色潮红,心烦口干,失眠,舌质红,少苔,脉细数。

[治法] 补益肝肾,舒筋活络。

[方药] 独活寄生汤《备急千金要方》(独活、细辛、防风、秦艽、肉桂、桑寄生、杜仲、牛膝、当归、川芎、生地黄、白芍、人参、茯苓、甘草)加减。

(吴国琳)

复习思考题

第二十六节 | 腰痛

(中医病证分类与代码:腰痹 A07.06.17)

【概述】

腰痛又称“腰脊痛”，是以腰脊或脊旁部位疼痛为主要表现的病证。其发病有急性和慢性之分。急性腰痛，病程较短，腰部多拘急疼痛、刺痛，脊柱两旁常有明显的按压痛；慢性腰痛，病程较长，时作时止，腰部多隐痛或酸痛。

《黄帝内经》中首次出现“腰痛”病名及其专篇，如《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《素问·刺腰痛》中提及：“衡络之脉，令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之。”腰痛的发生主要由外邪侵袭、体虚年老、跌仆闪挫引起经脉受阻，气血不畅；或肾气亏虚，腰府失养；或气血阻滞，瘀血留着，进而痹阻经脉，气血不通，发为腰痛。

现代医学中的腰椎疾病、腰肌劳损、腰椎间盘疾病、腰肌纤维炎、腰椎骨质增生、强直性脊柱炎、泌尿系感染等疾病过程中出现以腰痛为主症者，可参考本节辨证治疗。

【病因病机】

总之，腰痛的病因以肾虚为本，感受外邪、跌仆闪挫为标，两者又互为因果。病变部位在肾，与足太阳膀胱经、足少阴肾经及督脉、带脉等经脉有关。基本病机为邪阻经脉，腰府失养。

【辨证论治】

腰痛辨证宜先分虚实。虚证病情缠绵，反复发作，多由肾虚所致，治宜补肾壮腰。实证多由感受外邪或跌仆闪挫而致，发病急，病程短，治宜散寒祛湿，或清热利湿，或活血祛瘀，或舒筋通络为主，佐以补肾强腰。

1. 寒湿腰痛

[证候] 腰部冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,遇寒冷和阴雨天加重,苔白腻,脉沉而迟缓。

[治法] 散寒化湿, 温经通络。

[方药] 甘姜苓术汤《金匮要略》(干姜、甘草、茯苓、白术)加减。

2. 湿热腰痛

[证候] 腰部坠胀疼痛,痛处重着而伴有热感,暑湿阴雨天气症状加重,而活动后或可减轻,身体困重,小便短赤,苔黄腻,脉濡数。

[治法] 清热利湿, 舒筋止痛。

[方药] 三妙丸《医学正传》(苍术、黄柏、牛膝)加减。

3. 瘀血腰痛

[证候] 腰痛如刺, 痛有定处, 痛处拒按, 舌质暗紫, 或有瘀斑, 脉涩。或有外伤史。

[治法] 活血化瘀,通络止痛。

[方药] 身痛逐瘀汤《医林改错》(秦艽、当归、桃仁、红花、五灵脂、香附、牛膝、地龙、羌活、甘草、川芎、没药)加减。

4. 肾虚腰痛

[证候] 腰部以酸软疼痛为主,绵绵不绝,喜温喜按,腿膝无力,遇劳更甚,卧则减轻。偏阳虚者,则少腹拘急,手足不温,少气乏力,舌质淡,脉沉细;偏阴虚者,则五心烦热,失眠,口燥咽干,面色潮红,舌红少苔,脉弦细数。

[治法] 补肾壮腰。偏阳虚者，温补肾阳；偏阴虚者，滋补肾阴。

[方药]偏阳虚者以右归丸《景岳全书》(熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、杜仲、制附子、肉桂、当归、鹿角胶)为主方加减。偏阴虚者以左归丸《景岳全书》(熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、川牛膝)为主方加减。

(吴国琳)

复习思考题

第二十七节 | 瘀证

(中医病证分类与代码: 瘪证 A07.07.)

【概述】

痿证是指以肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,甚则肌肉萎缩为主要临床表现的一种病证。临床上以下肢痿弱无力较为多见,亦可见下肢与上肢、左侧与右侧皆痿弱不用。

《素问·生气通天论》指出，因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋縵短，小筋弛长，縵短为拘，弛长为痿。在治疗上，《素问·痿论》提出“治痿者，独取阳明”的基本原则。痿证的发生主要由感受温毒、湿热浸淫、饮食毒物所伤、久病房劳、跌仆瘀阻等，引起五脏受损，精津不足，气血亏耗，进而肌肉筋脉失养，发为痿证。

西医学中的吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、运动神经元疾病、脊髓病变、肌肉病变、周期性瘫痪等以肢体痿软无力、不能随意运动为主要表现者，均可参照本节内容进行辨证论治。

【病因病机】

痿证病变部位在筋脉、肌肉，与肺、脾、胃、肝、肾密切相关。痿证的基本病机为脏腑受损，精、气、血、津液不能荣养筋脉肌肉。病因病机可概括为：肺热津伤，津液不布；湿热浸淫，气血不运；脾胃虚弱，精微不输；肝肾亏损，髓枯筋痿；瘀血阻络，筋脉失养。

【辨证论治】

痿证辨证，首辨脏腑病位。痿证病变部位虽在筋脉、肌肉，但发病根源为五脏受损，与肺、脾胃、肝肾密切相关。起病急骤，伴见发热恶寒、咳嗽咽痛，或在热病之后出现肢体痿弱不用者，病位多在肺；四肢痿软，而伴有乏力、食少便溏、纳呆腹胀、恶心呕吐，或下肢微肿者，其病位多在脾胃；四肢痿软，甚则不能站立，腰膝酸软，形寒肢冷，夜尿清长，男子阳痿遗精，女子月经不调，咽干目眩，其病位多在肝肾。次辨标本虚实。外感温热毒邪或湿热浸淫者，起病急，进展快，多属实证；内伤日久，起病与发展慢，病程较长，多属虚证或虚中夹实证。

痿证治疗,虚证宜扶正补虚为主,实证宜祛邪和络,虚实兼夹者当兼顾治之。临床无论选方用药还是针灸推拿等,均应重视补益脾胃这一原则。由于脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃受损,运化功能失常,气血津液生化不足,肌肉筋脉失养,则肢体痿弱不用,故脾胃虚弱者,应健脾益气,或清胃火、祛湿热,或益胃养阴,以调理脾胃。虽然强调重视脾胃,但临床治疗仍宜辨证论治。肝肾亏虚者,宜滋养肝肾,酌加健脾益气之品;肺热伤津者,宜清热润燥,可加养胃阴、清胃火之品,胃火清则肺金肃;湿热浸淫者,宜清热利湿,酌加健脾之品而有利于化湿;瘀阻脉络者,宜活血化瘀,酌加益气养血通络之品,利于痿证恢复。

痿证严重者,手不能握物,足不能行走,日久肌肉萎缩,甚则瘫痪,凶险者还可出现舌体瘫软,呼吸和吞咽困难,危及生命。需要加强防护,防痰浊壅肺致呼吸困难,或发生呛咳、压疮或肢体挛缩等并发症。

1. 肺热津伤

[证候] 发病急, 病之初起即伴有发热, 或热后突然出现肢体软弱无力, 皮肤干燥, 甚则枯槁, 心烦口渴, 咳呛少痰, 咽干不利, 甚者胸闷、呼吸困难, 小便黄赤、量少, 大便干燥, 舌质红, 苔黄, 脉细数。

[治法] 清热润燥,养阴生津。

[方药] 清燥救肺汤《医宗金鉴》(桑叶、石膏、生甘草、人参、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶)加减。

2. 湿热浸淫

[证候] 起病较缓, 四肢痿软, 身体困重, 或麻木、肿胀, 尤以下肢或两足明显, 或有发热, 身热不扬, 胸脘痞闷, 或足胫热气上腾, 小便短赤涩痛, 舌质红, 舌苔黄腻, 脉濡数或滑数。

[治法] 清热利湿,通利经脉。

[方药] 加味二妙丸《证治准绳》(黄柏、苍术、当归、川牛膝、萆薢、防己、龟甲)加减。

3. 脾胃虚弱

[证候] 起病缓慢,肢体软弱无力,逐渐加重,甚则肌肉萎缩,少气懒言,神疲乏力,腹胀,纳呆,便溏,颜面浮肿,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉细弱。

[治法] 补中益气,健脾升清。

[方药] 参苓白术散《太平惠民和剂局方》(人参、白术、茯苓、甘草、山药、桔梗、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁)加减。

4. 肝肾亏损

[证候] 起病缓慢, 病久不愈, 渐见肢体痿软无力, 尤以下肢明显, 腰脊酸软, 不能久立, 甚至步履全废, 腿胫大肉渐脱, 或伴有头目眩晕, 耳鸣耳聋, 头发干枯脱落, 口咽干燥, 遗精或遗尿, 或妇女月经不调, 舌红苔少, 脉细数。

[治法] 补益肝肾, 滋阴清热。

[方药] 虎潜丸《丹溪心法》[黄柏、龟甲、知母、熟地黄、陈皮、白芍、锁阳、虎骨(现禁用,狗骨代)、干姜]加减。

5. 脉络瘀阻

[证候] 瘨证日久,或有跌仆损伤病史,四肢日渐痿软,肌肉消瘦,或手足麻木、疼痛,肌肤不仁,肢

冷，四肢青筋显露，舌体瘦小或舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

[治法] 益气养营,活血化瘀。

[方药] 补阳还五汤(黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花)加减。

(吴国琳)

复习思考题