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第十二章 妇科常见病证

女性在月经、带下、胎孕、产育的生理活动中，容易受到寒、热、湿邪的伤害，且女性的上述生理活动是以血为用，易耗血，使得机体常常处于血常不足、气偏有余的状态，情绪易波动，同时由于先天禀赋的不同，后天营养状态和生活习惯的影响，形成了不同类型的体质。这些因素综合作用导致女性疾病的发生，主要表现在经、带、胎、产和妇科杂病诸方面，这与女性的生理特点是密切相关的。中医妇科疾病的治法非常重视一个“调”字，包括调理脏腑和调理气血，同时还要兼顾病因辨证，针对导致妇科疾病的六淫邪气、病理性产物等病因确立相应的治法。本章主要介绍月经不调、闭经、痛经、崩漏、经断前后诸证、带下病、不孕症、缺乳八个妇科临床病证。

第一节 | 月经不调

【概述】

月经不调是月经的周期、经期和经量发生异常的一组月经病的总称。

《妇科玉尺·月经》云：“经贵乎如期，若来时或前或后，或多或少，或月二三至，或数月一至，皆为不调。”月经不调是“先天不足、后天失调”所致。肾为先天之本，肾气不足，封藏失司，冲任失调而致月经异常；或劳倦过度、饮食失节、七情、六淫等，损伤脏腑功能，而致月经异常，脏腑之中尤以肾、脾、肝的作用为重。

月经不调包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长等。本节介绍月经先期、月经后期及月经先后无定期。

【病因病机】

月经不调病位在冲任二脉，多由先天不足，或后天寒热湿邪侵袭、情志因素、房劳所伤、饮食失宜、劳倦过度等引起脏腑功能失常、气血失调，间接或直接地损伤冲、任、督、带和胞宫、胞脉、胞络，致使肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调而致。

一、月经先期

(中医病证分类与代码:月经先期 A09.02.02.01)

月经周期提前 7 天以上,甚至 10 余天一行,连续 2 个周期以上者,称为“月经先期”,亦称“经期超前”“经行先期”“经早”“经水不及期”等。月经先期属于以周期异常为主的月经病,常与月经过多并见,严重者可发展为崩漏。西医学月经频发可参照本病辨证治疗。

【辨证论治】

月经先期的辨证，着重于周期的提前及经量、经色、经质的变化，结合全身证候及舌脉作为辨证依据。一般而言，月经提前，伴见量多、色淡、质稀者属气虚，其中兼有神疲肢倦、气短懒言等为脾气虚，兼有腰膝酸软、头晕耳鸣等为肾气虚；伴见量多或少、色红、质稠者属血热，其中兼有面红口干、尿黄便结等为阳盛血热，兼有两颧潮红、手足心热者为阴虚血热，兼有烦躁易怒、口苦咽干为肝郁血热。本病的治疗原则重在益气固冲，清热调经。临床上常见脾气虚证、肾气虚证、阴虚血热证、阳盛血热证、肝郁血热证。

1. 气虚

(1) 脾气虚

[证候] 经来先期,量多,色淡质稀,头昏神疲,气短懒言,小腹空坠,纳食较少,大便或溏,舌淡红,苔薄白,脉细弱。

[治法] 健脾益气, 摄血调经。

[方药] 补中益气汤《内外伤辨惑论》(人参、黄芪、当归、白术、陈皮、柴胡、升麻、炙甘草)加减。

(2) 肾气虚

[证候] 经来先期,经量或多或少,色淡暗,质清稀,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色晦暗或有暗斑,舌淡暗,苔白润,脉沉细。

[治法] 补益肾气, 固冲调经。

[方药] 固阴煎《景岳全书》(人参、熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、远志、五味子、炙甘草)加减。

2. 血热

(1) 阴虚血热

[证候] 经来先期,量少或量多,色红质稠,两颧潮红,手足心热,咽干口燥,舌红,苔少,脉细数。

[治法] 养阴清热调经。

[方药] 两地汤《傅青主女科》(生地黄、地骨皮、玄参、白芍、麦冬、阿胶)加减。

(2) 阳盛血热

[证候] 经来先期,量多,色深红或紫红,质稠或夹血块,心烦,面红口干,渴喜冷饮,大便燥结,小便短黄,舌质红,苔黄,脉数或滑数。

[治法] 清热凉血调经。

[方药] 清经散《傅青主女科》(牡丹皮、地骨皮、白芍、熟地黄、青蒿、茯苓、黄柏)加减。

(3) 肝郁血热

[证候] 经来先期,量或多或少,经色深红或紫红,质稠,经行不畅,或有血块,经前乳房或少腹胀痛,或胸闷胁胀,或烦躁易怒,口苦咽干,夜寐差,舌红,苔薄黄,脉弦数。

[治法] 疏肝清热,凉血调经。

[方药] 丹栀逍遥散《内科摘要》(牡丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草)加减。

二、月经后期

(中医病证分类与代码:月经后期 A09.02.02.02)

月经周期延后 7 天以上,甚至 3～5 个月一行,连续出现 2 个周期以上者,称为 “月经后期”,亦称 “经行后期” “月经延后” “经迟” 等。

本病首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》温经汤条下谓“至期不来”。月经后期如伴经量过少，常可发展为闭经。若每次仅延后三五天，或偶然延后一次，下次仍如期来潮者，均不作月经后期论。此外，青春期月经初潮后1年内，或围绝经期，周期时有延后，而无其他证候者，亦不作病论。

西医学月经稀发可参照本病辨证治疗。

【辨证论治】

月经后期的辨证，着重于周期的延后及经色、经量、经质的变化，结合全身证候及舌脉，辨其虚、实、寒、热。本病的病变部位在冲任二脉，常见的证型有肾虚、血虚、血寒、气滞、痰湿等。一般而言，月经后期，伴见月经色淡质稀、量少，头晕耳鸣，腰膝酸软等属肾虚；伴见量少、色淡红、质清稀，头晕眼花，心悸少寐等属血虚；伴见色淡量少、质稀，小腹隐痛，喜温喜按等属虚寒；伴见经色暗而量少、夹血块，小腹冷痛拒按，得热痛减等属实寒；伴见色暗红或有血块、量少，小腹胀痛，情志抑郁等属气滞；伴见量少色淡，经血夹杂黏液，脘闷呕恶，形体肥胖等属痰湿。本病不外虚实两端，常虚实相互兼夹，治疗原则重在调理冲任、疏通胞脉以调经，虚者补之，实者泻之，寒者温之，滞者行之，痰者化之。

1. 肾虚

[证候] 经来后期,量少,色淡质稀,头晕耳鸣,腰膝酸软,面色晦暗,或面部暗斑,舌淡,苔薄白,脉沉细。

[治法] 益精养血, 补肾调经。

[方药] 当归地黄饮《景岳全书》(当归、熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、牛膝、炙甘草)加减。

2. 血虚

[证候] 经来后期,量少,色淡质稀,少腹绵绵作痛,头晕眼花,心悸少寐,面色苍白或萎黄,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。

[治法] 补血填精,益气调经。

[方药] 大补元煎《景岳全书》(人参、山药、熟地黄、杜仲、枸杞子、当归、山茱萸、炙甘草)加减。

3. 血寒

(1) 虚寒

[证候] 经来后期,量少,色淡质稀,小腹隐痛,喜温喜按,腰酸无力,小便清长,大便稀溏,舌淡,苔白,脉沉迟或细弱。

[治法] 温阳散寒,养血调经。

[方药] 温经汤《金匮要略》(人参、当归、吴茱萸、川芎、白芍、桂枝、生姜、半夏、麦冬、牡丹皮、阿胶、甘草)加减。

(2) 实寒

[证候] 经来后期,量少,色暗有血块,小腹冷痛,得热痛减,畏寒肢冷,面色青白,舌质淡暗,苔白,脉沉紧。

[治法] 温经散寒, 活血调经。

[方药] 温经汤《妇人大全良方》(人参、当归、芍药、川芎、肉桂、莪术、牡丹皮、牛膝、甘草)加减。

4. 气滞

[证候] 经来后期,量少,色暗红或有血块,小腹胀痛,精神抑郁,经前胸胁、乳房胀痛,舌质正常或红,苔薄白或薄黄,脉弦或弦数。

[治法] 理气行滞,活血调经。

[方药] 乌药汤《兰室秘藏》(乌药、香附、木香、当归、甘草)加减。

5. 痰湿

[证候] 经来后期,量少,经血夹杂黏液,带下量多,形体肥胖,脘闷呕恶,腹满便溏,舌淡胖,苔白腻,脉滑。

[治法] 燥湿化痰,理气调经。

[方药] 苍附导痰丸《叶天士女科证治秘方》(苍术、香附、陈皮、半夏、茯苓、甘草、枳壳、胆南星、生姜、神曲)加减。

三、月经先后无定期

(中医病证分类与代码:月经先后无定期 A09.02.02.03)

月经周期时或提前、时或延后7天以上，交替不定且连续3个月经周期以上者，称为“月经先后无定期”，又称“经水先后无定期”“月经愆期”“经乱”等。

本病首见于《备急千金要方·月经不调》：“妇人月经一月再来或隔月不来。”本病若伴有经量增多及经期延长，常可因经乱之甚发展为崩漏。

西医学异常子宫出血出现月经先后无定期征象者可参照本病辨证治疗。

【辨证论治】

月经先后无定期的辨证除月经周期紊乱外，还须着重观察月经的量、色、质的变化，并结合全身证候及舌、脉辨其虚实及脏腑。一般而言，月经先后无定期，伴见经量或多或少，色暗红，有血块，或经行不畅，或兼胸胁、乳房、少腹胀痛，精神抑郁等属肝郁；伴见量少，色淡，质稀，头晕耳鸣，腰膝酸软等属肾虚。本病的治疗原则重在疏肝补肾，调和冲任。临床上常见肝郁证、肾虚证。

1. 肝郁

[证候] 经行或先或后,量或多或少,色暗红,有血块,或经行不畅,胸胁、乳房、少腹胀痛,精神郁闷,时欲太息,嗳气食少,舌苔薄白或薄黄,脉弦。

[治法] 疏肝解郁, 和血调经。

[方药] 逍遥散《太平惠民和剂局方》(柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、炙甘草、生姜)加减。

2. 肾虚

[证候] 经行或先或后,量少,色淡暗,质稀,腰膝酸软,头晕耳鸣,小便频数,舌淡,苔白,脉沉细。

[治法] 补益肾气,养血调经。

[方药] 固阴煎《景岳全书》(人参、熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、远志、五味子、炙甘草)加减。

(俞超芹)

复习思考题

第二节 | 闭经

(中医病证分类与代码:闭经 A09.02.02.07)

【概述】

闭经是常见的妇科疾病,表现为无月经或月经停止。根据既往有无月经来潮,可分为原发性闭经和继发性闭经两类。原发性闭经是指女子年龄超过14岁,尚无第二性征发育及月经,或年龄超过16周岁,第二性征已发育,月经还未来潮。继发性闭经是指正常月经周期建立后,月经停止6个月或3个周期以上。医籍中又称作“经闭”“不月”“月事不来”“经水不通”等。

本病首见于《黄帝内经》。《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”历代医家对本病的病因病机和证治已有全面的认识，《内经》指出闭经多因“忧思郁结，损伤心脾”“失血过多，房劳过度，肝血亏损”“胞脉闭，心气不得下通”等。《傅青主女科》强调闭经与肾水的关系，指出“经水出诸肾”“经水早断，似乎肾水衰涸”，为后世医家从肾论治闭经提供了依据。《素问·腹中论》载有治疗血枯经闭第一首方剂“四乌贼骨一薏茹丸”。

闭经以持续性月经停闭为特征，属于疑难性月经病，病程较长，病机复杂，治愈难度较大。妊娠、哺乳和围绝经期，或月经初潮后1年内发生月经停闭，不伴有其他不适症状者，不作闭经论。因先天性生殖器官缺如，或后天器质性损伤而无月经者，因非药物所能奏效，不属本节讨论范畴。

西医学病理性闭经,可参照本病辨证治疗。

【病因病机】

闭经的病因病机分为虚实两类。虚者多因精血匮乏，冲任不充，血海空虚，无血可下；实者多因邪气阻隔，冲任阻滞，胞脉不通，经不得下。

【辨证论治】

本病辨证应根据患者素体情况、初潮年龄、所在年龄阶段、月经史、胎产史，甚至家族史等，结合现症以辨虚实及虚实夹杂的不同情况。一般而论，年逾16岁尚未行经，或已行经而又月经稀发、量少，渐至停闭，并伴有腰膝酸软、头晕眼花、面色萎黄、五心烦热，或畏寒肢冷、舌淡脉弱等者，多属虚证；既往月经基本正常，而骤然停闭，伴胸胁胀满、小腹疼痛，或脘闷痰多、形体肥胖、脉象有力等者，多属实证。

闭经的治疗原则应根据病证:虚者补而通之,或补肾填精,益阴血,或健脾益气,大补气血,以滋养经血之源;实者泻而通之,或理气活血,或温经通脉,或化痰行滞,以疏通冲任经脉;虚实夹杂者当补中有通,攻中有养,皆以恢复月经周期为要。切不可一味滥用攻破或峻补之法,以犯虚虚实实之戒。由其他疾病而致经闭者,又当先治他病,或他病、调经并治。临床上常见肾气亏虚证、气血虚弱证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、痰湿阻滞证。

1. 肾气亏虚

[证候] 年逾 16 岁尚未行经,或月经初潮偏迟,或月经后期量少,逐渐闭经,头晕耳鸣,腰酸腿软,性欲低下,舌淡,苔薄白,脉沉细。

[治法] 补肾益气,调理冲任。

[方药] 加减苁蓉菟丝子丸《济阴纲目》(熟地黄、肉苁蓉、覆盆子、当归、枸杞子、桑寄生、菟丝子、艾叶)。

2. 气血虚弱

[证候] 月经周期后延, 经量少, 色淡质稀, 继而闭经, 伴面色萎黄, 倦怠无力, 头昏眼花, 心悸怔忡, 少寐多梦, 舌淡苔薄, 脉细无力。

[治法]益气养血调经。

[方药] 人参养荣汤《太平惠民和剂局方》(人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、白芍、熟地黄、肉桂、黄芪、五味子、远志、陈皮、生姜、大枣)加减。

3. 气滞血瘀

[证候] 月经停闭, 小腹胀痛拒按, 精神抑郁, 烦躁易怒, 胸胁胀痛, 嗳气叹息, 舌紫暗, 或有瘀点, 脉沉弦或涩而有力。

[治法] 行气活血,祛瘀通经。

[方药] 膈下逐瘀汤《医林改错》(五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳)加减。

4. 寒凝血瘀

[证候] 月经停闭, 小腹冷痛拒按, 得热则痛缓, 形寒肢冷, 面色青白, 舌紫暗, 苔白, 脉沉紧。

[治法] 温经散寒,活血通经。

[方药] 温经汤《妇人大全良方》(人参、当归、芍药、川芎、肉桂、莪术、牡丹皮、牛膝、甘草)加减。

5. 痰湿阻滞

[证候] 月经停闭,带下量多,色白质稠,形体肥胖,胸脘满闷,神疲肢倦,头晕目眩,舌淡胖,苔白腻,脉滑。

[治法] 豁痰除湿,活血通经。

[方药] 丹溪治湿痰方《丹溪心法》(苍术、白术、半夏、茯苓、滑石、香附、川芎、当归)加减。

(俞超芹)

复习思考题

第三节 | 痛经

(中医病证分类与代码:痛经 A09.02.02.08)

【概述】

女性正值经期或经行前后,出现周期性小腹疼痛,或伴腰骶酸痛,甚至剧痛晕厥,称为痛经,又称“经行腹痛”。

西医学将痛经划分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变的痛经。继发性痛经是指由盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病等引起的痛经。

痛经的记载最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”《景岳全书·妇人规》有云，“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚，然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实”，详细归纳了本病的常见病因，且提出了根据疼痛时间、性质、程度辨虚实的见解，对后世临证颇有启迪。

本病的临床特征是伴随月经周期而发作,表现为小腹疼痛,或伴腰骶酸痛,故本节所述痛经应具备此特征。至于异位妊娠破裂、先兆流产或卵巢囊肿蒂扭转等病导致的下腹痛,均不属于本病的范畴。

西医学原发性痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病及宫颈狭窄等引起的继发性痛经可参照本病辨证治疗。

【病因病机】

痛经病位在冲任与胞宫，其发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。病因病机可概括为“不荣则痛”和“不通则痛”。素体肝肾亏损，气血虚弱，经期前后，血海由满盈而溢泄，气血由盈实骤虚，冲任、胞宫失养，故“不荣则痛”；肝郁气滞，寒邪凝滞，湿热蕴结等因素导致的瘀血阻络，客于胞宫，损伤冲任，气血运行不畅，故“不通则痛”。

【辨证论治】

痛经辨证首先要根据疼痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度，明察病位，分清寒、热、虚、实，辨明在气、在血。一般而言，痛在小腹正中，多为胞宫瘀滞；痛在少腹一侧或两侧，病多在肝；痛连腰骶，病多在肾。痛在经前、经行之初多属实；痛在月经将净或经后多属虚。掣痛、绞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按多属实，隐痛、空痛，按之痛减多属虚；坠痛虚实兼有；绞痛、冷痛，得热痛减多属寒；灼痛，得热痛增多属热。胀甚于痛，时痛时止多属气滞；痛甚于胀，持续作痛多属血瘀。

痛经的治疗,以止痛为核心,以调理胞宫、冲任气血为主,或补气,或活血,或散寒,或清热,或补虚,或泻实。具体治法分两步:经期重在调血止痛以治标,及时缓解,控制疼痛;平素辨证求因以治本。标本缓急,主次有序,分阶段治疗。

1. 气滞血瘀

[证候] 经前或经期, 小腹胀痛拒按, 经少不畅, 色紫暗有块, 块下痛减, 胸胁、乳房胀痛, 舌紫暗或有瘀点, 脉弦涩。

[治法] 行气活血,化瘀止痛。

[方药] 膈下逐瘀汤《医林改错》(五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳)加减。

2. 寒凝血瘀

[证候] 经前或经期, 小腹冷痛拒按, 得热痛减, 或周期延后, 经血量少, 色暗有血块, 畏寒肢冷, 面色青白, 舌暗, 苔白, 脉沉紧。

[治法] 温经散寒,化瘀止痛。

[方药] 少腹逐瘀汤《医林改错》(小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂)加减。

3. 湿热蕴结

[证候] 经前或经期, 小腹疼痛或胀痛不适, 有灼热感, 或痛连腰骶, 或平时小腹痛, 经前加剧, 月经量多或经期长, 色暗红, 质稠或血块, 平素带下量多、色黄稠、臭秽, 或伴低热, 小便黄赤, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数或濡数。

[治法] 清热除湿,祛瘀止痛。

[方药] 清热调血汤《古今医鉴》(牡丹皮、黄连、生地黄、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、莪术、香附、延胡索)加减。

4. 气血虚弱

[证候] 经期或经后, 小腹隐痛喜按, 月经量少, 色淡质稀, 神疲乏力, 头晕心悸, 面色苍白, 失眠多梦, 舌质淡, 苔薄, 脉细弱。

[治法] 益气养血, 调经止痛。

[方药] 圣愈汤《兰室秘藏》(人参、黄芪、当归、白芍、川芎、生地黄、熟地黄)加减。

5. 肝肾亏虚

[证候] 经期或经后, 小腹绵绵作痛, 喜按, 伴腰骶酸痛, 经行量少, 色淡暗, 质稀, 头晕耳鸣, 面色晦暗, 失眠健忘, 或伴潮热, 舌淡红, 苔薄白, 脉沉细。

[治法] 补养肝肾, 调经止痛。

[方药] 益肾调经汤《中医妇科治疗学》(巴戟天、杜仲、续断、乌药、艾叶、当归、熟地黄、白芍、益母草)加减。

(俞超芹)

复习思考题

第四节 | 崩漏

(中医病证分类与代码:崩漏 A09.02.02.09)

【概述】

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者又称崩中或经崩,后者又称漏下或经漏。崩与漏的出血情况虽不相同,然二者常相互转化,交替出现,且病因病机相似,故概称崩漏,是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病。

《诸病源候论·崩中候》载“忽然暴下，谓之崩中”，《诸病源候论·妇人杂病诸侯》载“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，首次简要概括了崩中、漏下的病名含义。多是由血热妄行、瘀阻冲任、肾精不足、脾气亏虚等，导致冲任损伤不能制约经血而发为崩漏。

西医学无排卵性异常子宫出血可参照本病辨证治疗。

【病因病机】

崩漏的发病是肾-天癸-冲任-胞宫轴的严重失调。其主要病机是冲任损伤,不能制约经血,子宫藏泻失常。导致崩漏的病机有血热、血瘀、肾虚、脾虚,概括为热、瘀、虚三个方面。

【辨证论治】

崩漏辨证首先要根据出血的量、色、质的变化，参合全身症状及舌脉变化，辨其寒、热、虚、实。一般而言,经血非时暴下,量多势急,继而淋漓不止,色红质稠,多属热证;经血非时暴下或淋漓不尽,色淡质稀,多属虚证;经血非时而至,时出时止,时多时少,或久漏不止,色暗夹血块,多属瘀滞;经血淋漓,血色淡暗,质稀,平素畏寒,多属寒证。临床治疗崩漏,应根据其病情缓急和出血时间长短的不同,本着“急则治其标,缓则治其本”的原则,灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧的治崩三法。塞流:止血,用于暴崩之际,急当塞流止血防脱;澄源:正本清源,亦是求因治本,是治疗崩漏的重要阶段,一般用于出血减缓后的辨证论治;复旧:固本善后,是巩固崩漏治疗的重要阶段,用于止血后恢复。

具体论治崩漏,应当分清出血期和止血后的不同阶段进行治疗。本节主要讨论出血期的辨证论治。

1. 血热

(1) 虚热

[证候] 经血非时而下,量少、淋漓不止或量多势急,血色鲜红而质稠,心烦潮热,咽干口燥,舌红少苔,脉细数。

[治法] 养阴清热, 固冲止血。

[方药] 上下相资汤《石室秘录》(熟地黄、山茱萸、人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹、当归、五味子、车前子、牛膝)加减。

(2) 实热

[证候] 经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断,血色深红而质稠,烦热口渴,大便干,小便黄,舌红苔黄,脉滑数。

[治法] 清热凉血, 固冲止血。

[方药] 清热固经汤《简明中医妇科学》(生地黄、地骨皮、龟甲、牡蛎、阿胶、黄芩、藕节、棕榈炭、栀子、地榆、甘草)加减。

2. 血瘀

[证候] 经血淋漓不断或突然下血,时出时止,时多时少,色暗有块,舌暗有瘀点瘀斑,脉涩或弦细。

[治法] 活血化瘀, 固经止血。

[方药] 逐瘀止崩汤《傅青主女科》(当归、川芎、三七、五灵脂、牡丹皮、艾叶、没药、乌贼骨、丹参、阿胶、炒蒲黄、龙骨、牡蛎)加减。

3. 肾虚

(1) 肾阳虚

[证候] 经血淋漓, 色淡红、质稀, 精神萎靡, 头目虚眩, 腰膝酸软, 小便清长, 畏寒肢冷, 苔薄白, 脉沉弱。

[治法] 温肾固冲, 止血调经。

[方药] 右归丸《景岳全书》(熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、杜仲、制附子、肉桂、当归、鹿角胶)加减。

(2) 肾阴虚

[证候] 经乱无期,出血淋漓不止或量多,色红质稠,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,舌红苔少,脉细数。

[治法] 滋肾益阴, 固冲止血。

[方药] 左归丸《景岳全书》(熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、川牛膝)加减。

4. 脾虚

[证候] 经血淋漓不断, 色淡质稀, 神疲气短, 四肢不温, 纳呆, 面色苍白或萎黄, 舌淡胖, 苔薄白, 脉细弱。

[治法] 补气摄血,固冲止崩。

[方药] 固本止崩汤《傅青主女科》(熟地黄、白术、黄芪、当归、人参、黑姜)合固冲汤《医学衷中参西录》(黄芪、白术、龙骨、牡蛎、山茱萸、白芍、乌贼骨、茜草、棕榈炭、五倍子)加减。

(薛霁)

复习思考题

第五节 | 经断前后诸证

(中医病证分类与代码:绝经前后诸证 A09.02.02.12)

【概述】

妇女在经断前后,出现烘热汗出,烦躁易怒,潮热面红,失眠健忘,精神倦怠,头晕目眩,耳鸣心悸,腰背酸痛,手足心热,或伴月经紊乱等与绝经期有关的症状,称为“经断前后诸证”,亦称“绝经前后诸证”。

古代医籍对本病无专篇记载,对其症状的描述可散见于“脏躁”“百合病”“老年血崩”等病证中,如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》指出:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸。”

西医学绝经综合征,双侧卵巢切除或放射治疗、化学治疗后卵巢功能衰竭,或卵巢早衰出现绝经综合征表现者可参照本病辨证治疗。

【病因病机】

本病的发生与妇女经断前后的生理特点密切相关。七七之年，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉逐渐亏虚，月经将断而至绝经，在此生理转折时期，受身体内、外环境的影响，如素体阴阳有所偏衰，素性抑郁，素有痼疾，或家庭、社会等环境变化，易导致肾阴阳平衡失调而发病。

“肾为先天之本”，又“五脏相移，穷必及肾”，故肾之阴阳失调，每易波及其他脏腑。而其他脏腑病变，久则必然累及肾，故本病之本在肾，常累及心、肝、脾等脏，致使本病证候复杂。

【辨证论治】

本病以肾虚为本。因“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，而且“七七”之年女性，肾气衰，天癸竭，肾精亏耗，阴血不足，所以临床以肾阴虚居多。由于体质或阴阳转化等因素，亦可表现为偏肾阳虚，或阴阳两虚。临证主要根据临床表现、月经紊乱的情况及舌、脉辨证治疗。治疗应注重固护肾气，清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于温燥，更不可妄用克伐，以免犯虚虚之戒。若涉及他脏，则兼而治之。

1. 肾阴虚

[证候] 经断前后,月经紊乱,月经提前,量少或多,或崩或漏,经色鲜红,头晕耳鸣,腰酸腿软,烘

热汗出，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，或皮肤瘙痒，舌红，苔少，脉细数。

[治法]滋养肾阴,佐以潜阳。

[方药] 六味地黄丸《小儿药证直诀》(熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻)加减。

2. 肾阳虚

[证候] 经断前后, 月经不调, 量多或少, 色淡质稀, 头晕耳鸣, 腰痛如折, 腹冷阴坠, 形寒肢冷, 带下量多, 小便频数或失禁, 精神萎靡, 面色晦暗, 舌淡, 苔白滑, 脉沉细而迟。

[治法] 温肾扶阳, 填精养血。

[方药] 右归丸《景岳全书》(熟地黄、制附子、枸杞子、肉桂、山药、山茱萸、鹿角胶、菟丝子、当归、杜仲)加减。

3. 肾阴阳俱虚

[证候] 经断前后,月经紊乱,量少或多,乍寒乍热,烘热汗出,头晕耳鸣,健忘,腰背冷痛,舌淡,苔薄,脉沉弱。

[治法]阴阳双补。

[方药] 二仙汤《中医方剂临床手册》(仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母)合二至丸《医方集解》(女贞子、墨旱莲)加减。

(俞超芹)

复习思考题

第六节 | 带下病

(中医病证分类与代码:带下病 A09.02.06)

【概述】

带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有局部及全身症状者。带下明显增多者称为带下过多，带下明显减少者称为带下过少。在某些生理情况下也可出现带下增多或减少，如月经期前后、排卵期、妊娠期带下量增多而无其他不适者，为生理性带下，绝经前后白带量减少而无明显不适者，亦为生理现象，均不作病论。

带下一词,有广义和狭义之分。广义带下泛指妇产科疾病,因其多发生在带脉以下的部位,故称为带下。狭义带下又分为生理性带下及病理性带下。生理性带下属于妇女体内的一种阴液,是由胞宫渗润于阴道的色白或透明、无特殊气味的黏液,有润泽阴道、防御外邪的作用。病理性带下即带下病,包括带下过多、带下过少。本章所论述的内容属于狭义的带下病。

一、带下过多

带下过多是指带下量明显增多,色、质、气味异常,或伴有局部及全身症状者。

本病始见于《素问·骨空论》：“任脉为病……女子带下瘕聚。”《诸病源候论·妇人杂病诸侯》明确提出了“带下病”之名。多因脾虚、肾阳虚、阴虚夹湿、湿热下注、湿毒蕴结等，伤及任带而成带下过多。

西医妇科疾病如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病等引起的阴道分泌物异常与带下过多临床表现类似者，可参照本病辨证治疗。

【病因病机】

固,带脉失约,而致带下过多。

带下过多系湿邪为患,脾肾功能失常是发生的内在条件,感受湿热、湿毒之邪是重要的外在病因。任脉损伤,带脉失约是带下过多的核心病机。

【辨证论治】

本病辨证主要是根据带下的量、色、质、气味的异常及伴随症状、舌脉，以辨其寒、热、虚、实。一般而言，带下色淡、质稀者为虚寒；带下色黄、质稠、有秽臭者为实热。治疗以除湿止带为原则，治脾宜运、宜升、宜燥，治肾宜补、宜固、宜涩，湿热和热毒宜清、宜利，阴虚夹湿则补清兼施。

1. 脾虚

[证候] 带下量多, 色白, 质稀薄, 如涕如唾, 无臭味, 绵绵不断, 体倦乏力, 纳少便溏, 舌淡, 苔薄白或白腻, 脉细缓。

[治法] 健脾益气,除湿止带。

[方药] 完带汤《傅青主女科》(白术、山药、人参、白芍、苍术、陈皮、黑芥穗、柴胡、车前子、甘草)加减。

2. 肾阳虚

[证候] 带下量多, 色淡, 清稀如水, 绵绵不断, 畏寒肢冷, 腰背冷痛, 小腹冷感, 夜尿频, 小便清长, 大便溏, 舌淡, 苔白润, 脉沉迟。

[治法] 温肾培元, 固涩止带。

[方药] 内补丸《女科切要》(鹿茸、菟丝子、沙蒺藜、白蒺藜、桑螵蛸、肉苁蓉、制附子、肉桂、黄芪、茯神、紫菀茸)加减。

3. 阴虚夹湿

[证候] 带下量多, 色黄或赤白相兼, 质稠, 有臭味, 阴部灼热或瘙痒, 五心烦热, 失眠多梦, 咽干口燥, 头晕耳鸣, 腰酸腿软, 舌质红, 苔少或黄腻, 脉细数。

[治法] 滋阴益肾, 清热祛湿。

[方药] 知柏地黄丸《医宗金鉴》(知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻)加减。

4. 湿热下注

[证候] 带下量多, 色黄或呈脓性, 质黏稠, 气味臭秽, 阴部瘙痒或灼热, 全身困重乏力, 胸闷纳呆, 口苦口腻, 小便短黄, 大便黏滞难解, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数。

[治法] 清热利湿止带。

[方药] 止带方《世补斋医书》(猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、牡丹皮、黄柏、栀子、牛膝)加减。

5. 湿毒蕴结

[证候] 带下量多, 黄绿如脓, 或赤白相间, 质黏稠, 臭秽难闻, 小腹或腰骶胀痛, 烦热, 口苦咽干, 小便短黄, 大便干结, 舌红, 苔黄或黄腻, 脉滑数。

[治法] 清热解毒,除湿止带。

[方药] 五味消毒饮《医宗金鉴》(金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子)加减。

二、带下过少

带下过少是指带下量明显减少,甚或全无,阴道干涩,甚至阴部萎缩者。

本病首见于《女科证治准绳·赤白带下门》：“带下久而枯涸者濡之。凡大补气血、皆所以濡之。”多由肝肾亏损、血瘀津亏，导致阴津不得渗润阴窍，发为带下过少。

西医学的卵巢早衰、绝经后卵巢功能下降、双侧卵巢切除术后、盆腔放射治疗后、希恩综合征、长期服用某些药物抑制卵巢功能，导致雌激素水平低下而引起的阴道分泌物过少可参考本病辨证治疗。

【病因病机】

带下过少的主要病机是阴精不足,不能渗润阴道。其因有二:一是肝肾亏损,阴精津液亏少,不能润泽阴户;二是瘀血阻滞冲任,阴液不能运达以濡养阴窍。

【辨证论治】

虚者肝肾亏损，常兼有头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烘热汗出，心烦少寐；实者血瘀津亏，常有少腹疼痛拒按，心烦易怒，胸胁、乳房胀痛。其根本皆是阴血不足，治疗重在滋补肝肾之阴精，佐以养血、化瘀等。用药不可肆意攻伐，过用辛燥苦寒之品，以免耗津伤阴，犯虚虚之戒。

1. 肝肾亏损

[证候] 带下量少, 甚或全无, 阴部干涩或瘙痒, 甚则阴部萎缩, 性交涩痛, 头晕耳鸣, 腰膝酸软, 烘热汗出, 夜寐不安, 小便黄, 大便干结, 舌红少苔, 脉细数或沉弦细。

[治法] 滋补肝肾,养精益血。

[方药] 左归丸《景岳全书》(熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、川牛膝)加减。

2. 血瘀津亏

[证候] 带下量少, 甚或全无, 阴中干涩, 性交涩痛, 精神抑郁, 烦躁易怒, 少腹疼痛拒按, 胸胁、乳房胀痛, 经少或闭经, 舌质暗, 舌边有瘀点瘀斑, 脉弦涩。

[治法] 补血益精,活血化瘀。

[方药] 小营煎《景岳全书》(当归、白芍、熟地黄、山药、枸杞子、炙甘草)加减。

(薛霁)

复习思考题

第七节 | 不孕症

(中医病证分类与代码:不孕 A09.02.07.01)

【概述】

女子未避孕,性生活正常,与配偶同居1年而未孕者,称为不孕症。从未妊娠者为原发性不孕,《备急千金要方》称为“全不产”;曾经有过妊娠继而未避孕1年以上未孕者为继发性不孕,《备急千金要方》称为“断绪”。

不孕之名首载于《周易》，其曰：“妇三岁不孕。”《备急千金要方·求子》“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤、虚羸百病所致，故有绝嗣之殃”，明确指出夫妇双方均可导致不孕。《景岳全书·妇人规》言“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜”，强调治疗不孕症应辨证论治。本病从病因上可分为绝对性不孕和相对性不孕。绝对性不孕指夫妇一方生殖系统存在解剖生理方面的缺陷而无法受孕，相对性不孕是指由某些病理因素的影响导致暂时不孕，一旦纠正仍能受孕。本节所讨论的不孕症属于相对性不孕，中医认为多由肾气不足、气血冲任失调而致不孕。

西医学不孕症女方因素多为排卵障碍、输卵管因素，以及子宫、阴道、外阴等因素，其他如免疫因素、男方因素、不明原因等也可参照本病辨证治疗。

【病因病机】

女子不孕，除先天因素影响外，主要是后天脏腑功能失常。常见的病机有肾虚、肝气郁结、痰湿内阻、瘀滞胞宫等，导致气血失调而致冲任病变，胞宫不能摄精成孕。

【辨证论治】

不孕症的辨证主要根据月经、带下、全身症状及舌脉等综合分析，审脏腑、冲任、胞宫之病位，辨气血寒热、虚实之变化。重视辨病与辨证相结合，治疗以温养肾气，填精益血，调理冲任、胞宫气血，使胎孕可成。

1. 肾虚

(1) 肾气虚

[证候] 婚久不孕,月经不调或停闭,量多或少,色淡暗,质稀,腰酸膝软,头晕耳鸣,精神疲倦,小便清长,舌淡,苔薄白,脉沉细,两尺尤甚。

[治法] 补益肾气, 调补冲任。

[方药]毓麟珠《景岳全书》(当归、熟地黄、芍药、川芎、人参、白术、茯苓、炙甘草、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒)加减。

(2) 肾阳虚

[证候] 婚久不孕, 初潮延迟, 月经后期, 量少, 色淡质稀, 甚至停闭, 带下量多, 清稀如水, 腰膝酸冷, 性欲淡漠, 面色晦暗, 大便溏薄, 小便清长, 舌淡, 苔白, 脉沉迟。

[治法] 温肾助阳, 调补冲任。

[方药] 温胞饮《傅青主女科》(巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药、芡实、人参)加减。

(3) 肾阴虚

[证候] 婚久不孕,月经先期,量少,色红质稠,甚或闭经,或带下量少,阴中干涩,腰酸膝软,头晕耳鸣,形体消瘦,五心烦热,失眠多梦,舌红少苔,脉细数。

[治法] 滋肾养血, 调补冲任。

[方药] 养精种玉汤《傅青主女科》(当归、白芍、熟地黄、山茱萸)加减。

2. 肝气郁结

[证候] 婚久不孕,月经周期先后不定,量或多或少,色暗,有血块,经行腹痛,或经前胸胁、乳房胀痛,情志抑郁,或烦躁易怒,舌淡红,苔薄白,脉弦。

[治法] 疏肝解郁,理血调经。

[方药] 开郁种玉汤《傅青主女科》(当归、白芍、牡丹皮、香附、白术、茯苓、天花粉)加减。

3. 痰湿内阻

[证候] 婚久不孕,月经后期,甚或闭经,带下量多,色白质黏,形体肥胖,胸闷呕恶,心悸头晕,舌淡胖,苔白腻,脉滑。

[治法] 燥湿化痰,理气调经。

[方药] 苍附导痰丸《叶天士女科证治秘方》(苍术、香附、陈皮、半夏、茯苓、甘草、枳壳、胆南星、生姜、神曲)加减。

4. 瘀滞胞宫

[证候] 婚久不孕,月经后期,量或多或少,色紫黑,有血块,可伴痛经,平素少腹疼痛,或肛门坠胀不适,舌质紫暗边有瘀点,脉弦涩。

[治法] 活血化瘀, 止痛调经。

[方药] 少腹逐瘀汤《医林改错》(小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂)加减。

(薛霁)

复习思考题

第八节 | 缺 乳

(中医病证分类与代码:产后缺乳 A09.02.05.22)

【概述】

产后哺乳期内,产妇乳汁甚少或无乳可下,称为缺乳,又称乳汁不足、乳汁不行。

《诸病源候论》最早列有“产后乳无汁候”，其云：“妇人手太阳、少阴之脉，下为月水，上为乳汁……既产则水血俱下，津液暴竭，经血不足者，故无乳汁也。”本病的特点是产妇哺乳期完全无乳或乳汁甚少，不足以喂养婴儿。多由气血虚弱、肝郁气滞、痰浊阻滞等，导致乳汁生成乏源或乳汁排泄不畅而致缺乳。

西医学产后缺乳、泌乳过少等可参照本病辨证治疗。

【病因病机】

缺乳的主要病机为乳汁化源不足,无乳可下,或乳汁运行受阻,乳不得下。

【辨证论治】

乳房柔软不胀,乳汁清稀者,多属虚证;乳房胀硬而痛,乳汁浓稠者,多属实证。治疗以调理气血、

通络下乳为主，虚者补益气血，实者疏肝、化痰，均宜佐以通乳之品。

1. 气血虚弱

[证候] 产后乳少或全无,乳汁清稀,乳房柔软无胀感,神倦食少,舌淡,苔薄白,脉细弱。

[治法] 补气养血通乳。

[方药] 通乳丹《傅青主女科》(人参、黄芪、当归、麦冬、木通、桔梗、猪蹄)加减。

2. 肝郁气滞

[证候]产后乳少或全无,乳房胀硬疼痛,乳汁浓稠,胸胁胀痛,情志抑郁,纳差,舌淡红,苔薄黄,脉弦或弦数。

[治法] 疏肝解郁通乳。

[方药] 下乳涌泉散《清太医院配方》[当归、川芎、天花粉、白芍、生地黄、柴胡、青皮、漏芦、桔梗、木通、通草、白芷、王不留行、甘草、穿山甲(现已禁用)]加减。

3. 痰浊阻滞

[证候] 乳汁甚少或无乳可下,乳房硕大或下垂、不胀满,形体肥胖,胸闷痰多,纳少便溏,舌淡胖,苔腻,脉沉细。

[治法] 健脾化痰通乳。

[方药] 苍附导痰丸《叶天士女科证治秘方》(苍术、香附、陈皮、半夏、茯苓、甘草、枳壳、胆南星、生姜、神曲)合漏芦散《太平圣惠方》(漏芦、蛇蜕、瓜蒌)加减。

(薛霁)

复习思考题