第十三章 儿科常见病证
小儿从出生到 18 岁青春期末,始终处于不断生长发育的过程中,年龄越小,生长发育越快。中医认为,小儿无论是在形体、生理方面,还是病因、病机方面,均与成人有较大的不同,所以,不能简单地将儿科疾病看成成人的缩影。关于儿童的生理病理特点,历代医家多认为小儿生理上脏腑娇嫩、形气未充,生机勃勃,发育迅速。病因特点多外感、食伤及先天因素。病理上主要表现为发病容易、传变迅速。预后方面则因小儿脏气清灵,多易趋康复。近年来,随着社会的发展、环境等后天因素变化,小儿抽动症等发病率有所提高,还出现了一些古代较少见的病证,如儿童性早熟等。本章主要介绍小儿性早熟、小儿遗尿、小儿抽动症三个儿科临床病证。
第一节 | 小儿性早熟
(中医病证分类与代码:小儿性早熟 A10.04.25)
【概述】
小儿性早熟是指儿童在特定的年龄之前出现第二性发育征象,我国《中枢性性早熟诊断与治疗专家共识(2022)》中的界定标准是女孩7.5岁前,男孩9岁前。按照病因及下丘脑-垂体-性腺轴是否提前启动,可分为中枢性[促性腺激素释放激素(GnRH)依赖性、真性]、外周性(非GnRH依赖性、假性)及不完全性性早熟(部分性)三类。临床上,女童发病率明显高于男童,已成为儿科常见的内分泌疾病之一。
《素问·上古天真论》云，“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。小儿生长发育及性腺发育成熟，主要靠肾气的充盛及天癸的期至。小儿属“稚阴稚阳”之体，“肾常虚”，“肝常有余”，若体质偏颇，或外邪诱发，或后天培补太过，易致肾阴阳失调，肾阴不足不能制阳，相火偏亢，阴虚火旺，性征提前，天癸早至。
现代医学中性早熟、特发性性早熟、单纯性乳房早发育等可以参考本节进行中医辨证。
【病因病机】
- 阴虚火旺 肾藏精,主生殖,与儿童生长发育及性发育成熟密切相关。小儿乃稚阴稚阳之体,阳常有余,阴常不足,肾常虚,若先天禀赋于父母属阴虚内热型偏颇体质,对性早熟病邪易感,加之长期营养过剩,过食肥甘厚味,或暴露于性激素或环境中的类性激素物质下等,易致肾气过培。气有余便是火,肾之阴阳失衡,肾阴亏损,无以制火,相火早炎。
- 肝郁化火 肝藏血,主疏泄,为调节气机之主司,乳房以及阴部皆为足厥阴肝经所络,人体正常的发育、性腺的成熟、“天癸”的期至,与肝有关。小儿“肝常有余、肾常虚”,肝肾同居下焦,且肝肾同源,若情志过甚或肝火偏旺,郁而化火,肾虚肝亢,水不涵木,肝火上炎,可致性征发育提前,“天癸”早至。
- 痰湿内蕴 脾为生痰之源,小儿脾常不足,疏于家教,饮食习惯不良,或饮食不节,多食过食,运化不及,酿生痰湿膏脂,或长期偏好膏粱厚味,脾失健运,精微不化,水湿膏脂停聚,气机不畅,冲任失调,均可导致肾元过培,扰动天癸,第二性征提前出现。
性早熟的病因包括内因和外因,病位主要在肾、肝,涉及脾脏。肾阴亏虚,相火偏旺是性早熟的基本病机。患儿体质偏颇,若长期过食膏粱厚味、血肉有情之品,或暴露于性激素或类性激素物质下,导致过培肾气，儿童肝肾阴阳失衡，相火妄动，天癸早至。小儿“肝常有余”，部分小儿偏阳盛体质，肾虚肝亢，水不涵木，肝火旺盛，湿热熏蒸于上，则面部痤疮；湿热下注，则带下增多。
【辨证论治】
本病须辨病结合辨证,病因不同,治疗方法也不同。对部分性性早熟、外源性激素引起的假性性早熟及特发性真性性早熟非快速进展型可采用中医辨证治疗为主。对特发性真性性早熟快速进展型,若采用中西医结合治疗,亦可延缓性发育成熟速度。
辨证须辨虚实。性早熟系肾阴不足、累及肝阴，或肝失疏泄、郁而化热，或痰浊内阻、郁而化热耗伤肾阴，导致肾的阴阳不平衡，相火偏旺。虚者由于肾阴亏虚为本，累及肝阴虚，阴虚则相火偏旺，治以滋阴补肾，清泻相火为主；实者或肝郁化火，治以疏肝解郁，清肝泻火为主，或痰湿内蕴，需健脾燥湿、化痰散结。临床上两证兼见并存比较常见，故平衡“肾”之阴阳为治疗根本，在此基础上或泻火，或疏肝，或祛湿，或散结，随证加减治疗。
1. 阴虚火旺
[证候] 女孩提前出现乳房发育,阴道分泌物增多,阴唇发育,色素沉着,月经来潮;男孩提前出现睾丸增大,阴茎增粗,可有阴茎勃起,有胡须、喉结,阴囊皮肤皱褶增加、着色,变声,甚至有夜间遗精。伴五心烦热,潮热,怕热,颧红,盗汗,烦躁易怒,咽干口燥,小便短黄,大便干结,舌红绛,少苔或无苔,脉细数。
[治法] 滋阴泻火。
[方药] 知柏地黄丸《医宗金鉴》(知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮)加减。
2. 肝郁化火
[证候] 女孩提前出现乳房发育,可有乳房胀痛,阴道分泌物秽浊,阴唇发育,色素沉着,月经来潮;男孩提前出现睾丸增大,阴茎增粗,可有阴茎勃起,有胡须、喉结、痤疮,阴囊皮肤皱褶增加、着色,变声,甚至有夜间遗精。伴烦躁易怒,情绪抑郁,胸胁胀闷,头晕胀痛,目赤肿痛,失眠或多梦,口苦,口干,面红,尿黄,便秘,舌红苔黄,脉弦数。
[治法] 疏肝解郁,清肝泻火。
[方药] 丹栀逍遥散《内科摘要》(牡丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜)加减。
3. 痰湿内蕴
[证候] 女孩提前出现乳房发育,阴道分泌物黄臭、量多,阴唇发育,色素沉着,月经来潮;男孩提前出现睾丸增大,阴茎增粗,可有阴茎勃起,有胡须、喉结,阴囊皮肤皱褶增加、着色,变声,甚至有夜间遗精。伴身热不扬,肢体困重,口中黏腻,多食肥甘,形体肥胖,小便短赤不利,舌质红,苔黄腻,脉濡数或脉滑数。
[治法] 健脾燥湿,化痰散结。
[方药] 二陈汤《太平惠民和剂局方》(半夏、橘红、茯苓、炙甘草、生姜、乌梅)加减治疗。
(俞建)
复习思考题
- 性早熟有哪些病因以及分类？
- 性早熟的辨证分型以及治法分别是什么?
第二节 | 小儿遗尿
(中医病证分类与代码:小儿遗尿 A10.04.23)
【概述】
小儿遗尿,俗称尿床,是指5周岁以上的小儿,在睡眠状态下不自主排尿≥2次/周,持续3个月
以上的一种病症。
《诸病源候论·小便病诸侯》:“夫人有于睡眠不觉尿出者,是其禀赋阴气偏盛,阳气偏虚者,则膀胱肾气俱冷,不能温制于水,则小便多,或不禁而遗尿。”遗尿的发生多由先天禀赋不足,肾气不固,下元虚寒所致;与后天调摄不当相关,感受外邪、药食不当等致肺失宣肃,脾气虚弱,肝经湿热,心肾不交等,导致肾失封藏、膀胱开合失司,而发生遗尿。
现代医学中儿童遗尿症、夜遗尿、原发性遗尿症等，可参考本节进行辨证论治。
【病因病机】
- 禀赋不足 小儿先天禀赋不足,素体虚弱,表现为肾气不足,下元虚寒,气化功能失调,闭藏失司,不能约束水道而遗尿。正如陈复正《幼幼集成·小便不利证治》:“睡中自出者,谓之尿床,此皆肾与膀胱虚寒也。”
- 湿热内蕴 湿热之邪蕴郁肝经,或饮食所伤,湿热内阻,均可导致肝的疏泄失调,湿热郁而化火,火热内迫,下注膀胱,则膀胱失约而发为遗尿。诚如《幼科释谜·大小便》云:“亦有热客于肾部,干于足厥阴之经,廷孔郁结极甚,而血不能宣通,则痿痹,而神无所用,故液渗入膀胱,而旋溺遗失,不能收禁也。”
- 病后失调 大病久病,或病后失调,以致肺脾气虚,肺气虚则失治节,肃降无权,则肾水不能固摄,故决渎失司,膀胱不约,津液失藏;脾气虚则不能散津于肺,则制约无权,水津不能上达而下输,而患遗尿。肺脾虚可进一步影响肾,肾气不足,膀胱失养,约束失职,造成遗尿。如清代尤怡《金匮翼·小便不禁》曰:“有肺脾气虚,不能约束水道而病,为不禁者,金匮所谓上虚不能制下也。”
- 其他因素 心主神明,内寄君火,肾主水液,心火下炎以温肾水,肾水升腾以济君火,水火既济则心有所主,肾有所藏。若夜间饮水较多,缺乏排尿训练;或小儿白天嬉戏过度,夜寐过深,不易唤醒;或感染蛲虫,夜间刺激外阴,不能及时觉醒,出现尿床,这与心主神明功能失调有关。《景岳全书·遗溺》曰:“其有小儿从幼不加检束,而纵肆常遗者,此惯而无惮,志意之病也,当责其神,非药所及。”
遗尿的病变部位主要在肾与膀胱，与肺、脾、肝、心密切相关。遗尿的病机乃下元虚寒，肾气不固，膀胱失养；或脾肺气虚、膀胱失约；或肝经湿热，火热内迫；或心神不宁，水火不济，心肾失交，致膀胱功能失调。病理有虚实两方面，虚为肺脾肾不足，实者湿热内蕴，肝经疏泄失利，热迫膀胱。虚实之间可以互相转化或兼见。
【辨证论治】
本病的治疗根据虚则补之、实则泻之的原则，以温补下元、固涩止遗为基本治则。下元虚寒者治以温肾固涩，肺脾气虚者治以健脾益气，水火失济者治以清心滋肾，肝经湿热者治以清利湿热。除内服药物治疗外，还可配合中药外治、心理疗法、行为教育、针灸、推拿等治疗。
1. 下元虚寒, 肾气不足
[证候] 睡中遗尿,醒后方觉,天气寒冷时加重,小便清长,神疲乏力,面色少华,形寒肢冷,腰膝酸软,舌淡苔薄白或白滑,脉沉细或沉弱。
[治法] 温补肾阳, 固摄止遗。
[方药] 菟丝子散《太平圣惠方》(菟丝子、牡蛎、五味子、炮附子、肉苁蓉、鸡内金)合缩泉丸《妇人大全良方》(山药、益智、乌药)加减。
2. 肺脾气虚
[证候] 睡中遗尿, 日间尿频而量多, 面色少华或萎黄, 神疲乏力, 纳少便溏, 自汗、动则多汗, 易感冒, 舌淡, 苔薄白, 脉弱。
[治法] 补肺健脾, 固摄小便。
[方药]补中益气汤《内外伤辨惑论》(黄芪、白术、炙甘草、陈皮、升麻、柴胡、人参、当归)合缩泉丸《妇人大全良方》(山药、益智、乌药)加减。
3. 肝经湿热
[证候] 睡中遗尿, 小便量少色黄、气味腥臊, 性情急躁, 夜卧不安或梦语齟齿, 甚者目睛红赤, 便秘或排便不爽, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数。
[治法] 清利湿热,泻肝止遗。
[方药] 龙胆泻肝汤《医方集解》(龙胆、生地黄、木通、泽泻、车前子、当归、柴胡、栀子、黄芩、甘草)加减。
4. 心肾不交
[证候] 梦中遗尿,寐不安宁,多梦易惊,烦躁叫扰,多动少静,记忆力差,或五心烦热,形体较瘦,舌红苔少,脉沉细数。
[治法] 清心滋肾, 安神固脬。
[方药] 交泰丸《韩氏医通方》(黄连、肉桂)合肾气丸《金匮要略》(熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、炮附子、桂枝)加减。
(俞建)
复习思考题
- 小儿遗尿有哪些病因？遗尿与淋症有何异同？
- 小儿遗尿各个证型的治法分别是什么?
第三节 | 小儿抽动症
(中医病证分类与代码:小儿抽动症 A10.04.06)
【概述】
小儿抽动症又称抽动障碍,是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病,其特征为突然、无目的、快速、刻板的肌肉收缩,分为运动抽动和发声抽动。运动抽动是指手指、面部、颈、肩、躯干和四肢的快速收缩运动,发声抽动是指口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩,通过鼻、口腔、咽喉的气流而发声。
《小儿药证直诀·肝有风甚》云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”小儿抽动症的病因多为禀赋不足、外感六淫、情志失调、饮食失节等，以致肝失调达，气机不畅，或肝风妄动，肝阴不足，出现筋脉拘急、痉挛等抽动症状。
现代医学中暂时性抽动障碍、慢性抽动障碍、抽动秽语综合征，可参考本节进行辨证论治。
【病因病机】
- 禀赋不足 小儿先天以母为基，以父为楯，若父母体质孱弱，气血亏虚，复以难产、缺氧、窒息、感染、产伤等围产期损害等，则小儿禀赋不足，肾精虚亏之本更显，肾阴不足，水不涵木则肝阳失潜，浮越上亢，阳亢风动，导致抽动。
- 外感六淫 小儿稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,形气未充,肌腠空疏,冷暖不知自调,易感受六淫邪气。六淫之中以风邪为首,《小儿药证直诀·伤风后发搐》云:“伤风后得之,口中气出热,呵欠顿闷,手足动摇。”加之小儿阳常有余,外风引动内风,风火相煽,劫耗阴津为痰,风痰互结,痰随风行,上阻清窍,外至筋脉,流窜经络,可致抽动诸证。
- 情志失调 小儿虽然形骸具备,但气质未实,易受环境影响,宠惯溺爱,致其性格任性骄纵;或因学习压力过大、课业负担过重,肝气不舒;或所思不遂,忧思过度,心神不定。脾意不藏,情志失调,五脏失和,气机不畅,郁久化火,引动肝风,则见挤眉眨眼、张口噘嘴、摇头耸肩。气郁化火耗伤阴精,肝血不足,筋脉失养,虚风内动,故伸头缩脑,肢体颤动。
- 饮食失节 脾胃位居中州，为后天之本，然小儿脏腑娇嫩，脾常不足，且饮食不知自调，喜食肥甘厚味、煎烤炙煬、辛香刺激之品，饮食积滞，脾失健运，水谷难化，聚湿生痰，痰郁化火，上扰心神，则发秽语粗言；脾虚木乘，木亢生风，则见噘嘴、咧嘴、摇头、四肢、腹肌抽动。
小儿抽动症病位主要在肝，与心、脾、肾相关。病机乃阴阳失衡，肝风妄动。病理有虚有实，实者多为肝风、气郁、痰湿，虚者多为脾虚、阴虚。病初多为实证，迁延日久不愈易转为虚证，虚实之间可以互相转化或兼见。
【辨证论治】
本病辨证重在辨虚实。病之标在风火痰湿，病之本主要在肝、脾、肾三脏不足。临床往往风火痰湿并存，虚实夹杂，治疗以平肝息风为基本法则。应该根据疾病的不同证候和阶段分清正虚和邪实的关系，分证论治。实证以平肝息风，豁痰定抽为主；虚证以滋肾补脾，柔肝息风为主；虚实夹杂证治当标本兼顾，攻补兼施。
1. 肝亢风动
[证候] 抽动频繁有力,多动难静,面部抽动明显,摇头耸肩,吼叫,任性,自控力差,甚至自伤自残,伴烦躁易怒,头晕头痛,或胁下胀满,舌红,苔白或薄黄,脉弦有力。
[治法] 平肝潜阳, 息风止动。
[方药] 天麻钩藤饮《杂病证治新义》(天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、首乌藤、茯神)加减。
2. 气郁化火
[证候] 抽动频繁有力,秽语连连,脾气急躁,面红耳赤,头晕头痛,胸胁胀闷,口苦喜饮,目赤咽红,大便干结,小便短赤,舌红苔黄,脉弦数。
[治法] 清泻肝火, 息风止动。
[方药] 清肝达郁汤《重订通俗伤寒论》(焦栀子、白芍、当归、柴胡、牡丹皮、薄荷、菊花、炙甘草、橘白、鲜青橘叶)加减。
3. 脾虚痰聚
[证候] 抽动日久,发作无常,抽动无力,嘴角抽动,皱眉眨眼,喉中痰声,形体虚胖,食欲不振,困倦多寐,面色萎黄,大便溏,舌淡红,苔白腻,脉沉滑。
[治法] 健脾柔肝,化痰息风。
[方药] 十味温胆汤《世医得效方》(陈皮、半夏、枳实、茯苓、酸枣仁、远志、炙甘草、五味子、熟地黄、人参、甘草汁)加减。
4. 痰火扰神
[证候] 抽动有力, 喉中痰鸣, 异声秽语, 偶有眩晕, 睡眠多梦, 喜食肥甘, 烦躁易怒, 口苦口干, 大便秘结, 小便短赤, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数。
[治法] 清火涤痰, 宁心安神。
[方药] 黄连温胆汤《六因条辨》(黄连、半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、甘草、生姜)加减。
5. 阴虚风动
[证候] 肢体震颤, 筋脉拘急, 摇头耸肩, 挤眉眨眼, 口出秽语, 咽干清嗓, 形体消瘦, 头晕耳鸣, 两颧潮红, 手足心热, 睡眠不安, 大便干结, 尿频或遗尿, 舌红绛, 少津, 苔少光剥, 脉细数。
[治法] 滋阴潜阳,柔肝息风。
[方药] 大定风珠《温病条辨》(白芍、阿胶、龟甲、生地黄、火麻仁、五味子、牡蛎、鳖甲、麦冬、甘草、鸡子黄)加减。
(俞建)
复习思考题
- 抽动症与哪些脏腑相关？小儿抽动症的病因病机如何？
- 抽动症常见证型、治法、方药是什么？