第十四章 骨伤科常见病证
中医骨伤科学是针对人体筋骨系统疾病及其预防的一门学科，在长期的发展中，形成了针对筋骨系统疾病完备的内、外科治法结合的诊疗体系。随着社会的变迁与发展，骨伤科疾病的发生也随着社会人口结构、生活方式、疾病诊疗水平不断变化，高发病率筋骨病病种主要向慢性筋骨病倾斜，如颈椎病、骨质疏松症、膝骨关节炎发病率显著上升。在诊疗过程中，调整脏腑阴阳的内治法与调和气血的外治法的双向运用是不可或缺的组成部分。
第一节 | 骨质疏松症
(中医病证分类与代码:骨质疏松症 A03.06.04.07)
【概述】
骨质疏松症是由多种原因导致的骨密度和骨质量下降、骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。病情较轻者可无明显不适或仅有腰背疼痛，严重者多发生骨折。
《素问·宣明五气》曰：“肾主骨。”骨质疏松症的发生与肾气盛衰密切相关。先天禀赋、饮食起居、外邪侵袭、情志等因素导致肾气不足，肾精乏源，骨髓失养，或因气血亏虚、血瘀阻络不能滋养骨髓，久则骨枯髓减发为本病。
现代医学中,骨密度双能 X 线检测法检测值与同性别、同种族健康成年人群的峰值骨相比,减少2.5个标准差以上可诊断为骨质疏松症。依据不同病因,骨质疏松症可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症,继发性骨质疏松症包括内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、营养性疾病及药物、毒物引发的骨质疏松症等,均可参考本节论治。
【病因病机】
- 禀赋不足 肾为先天之本,先天禀赋不足,肾脏素虚,骨髓生化乏源,不能充骨生髓,致使骨失所养,从而使骨骼脆弱,发为本病。
- 劳倦内伤 机体正虚而卫外不固者,外邪乘虚而入,可致气血痹阻,致使骨失所养、髓虚骨疏。
- 肾精亏虚 肾藏精, 主骨, 生髓, 随着 “天癸” 竭绝, 肾精逐渐亏虚, 或阴损及阳, 或阳损及阴, 致使骨髓化源不足, 骨枯髓减而发为本病。
- 药食不当 饮食偏嗜,如《素问·生气通天论》曰:“味过于咸,大骨气劳。”饮食偏嗜可导致肾气不衡,精失所藏或运化失常,肾精充养不足,无以荣骨,发为本病。现代药物糖皮质激素、免疫抑制剂等的使用及现代生活中嗜烟、酗酒等行为也使人易患本病。
骨质疏松症病变部位在骨,其病机根本责之于肾,与肝、脾相关。病机根本为肾虚精亏,骨失所养,兼有肝、肾不足,实者多为血瘀、气滞,总归骨虚髓空,失于荣养,发为本病。
【辨证论治】
骨质疏松症根本病机在于肾虚，辨证论治以补肾法的运用为核心。临床应分辨虚实及兼证情况。虚者多为脏腑气血阴阳亏虚，分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实者多为血瘀、气滞，分别予以活血、行气；兼证者为肝肾、脾肾兼证，故予以肝肾同调、脾肾同治。
1. 肾阳不足
[证候]腰膝酸软,畏寒喜暖,神疲乏力,遇冷加重,尤其以下肢为重,甚则腰背冷痛,驼背弯腰,活动受限等,小便清长或频数,舌淡苔白,脉沉弱。
[治法] 补肾壮阳,强筋健骨。
[方药] 右归丸《景岳全书》(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子)加减。
2. 肾虚血瘀
[证候]腰脊刺痛,痛有定处,腰膝酸软,下肢痿弱,步履艰难,易发生骨折,耳鸣,舌质淡紫或紫暗,有瘀点或瘀斑,脉细涩。
[治法] 补肾强骨,活血化瘀。
[方药] 补肾活血汤《伤科大成》(熟地黄、杜仲、枸杞子、补骨脂、菟丝子、当归、没药、山茱萸、红花、独活、肉苁蓉)加减。
3. 肝肾阴虚
[证候]形体消瘦,腰膝酸痛,下肢抽筋,弯腰驼背,两目干涩,耳聋耳鸣,手足心热,潮热盗汗,失眠多梦,舌红少苔,脉细数。
[治法] 滋补肝肾, 填精壮骨。
[方药] 六味地黄汤《小儿药证直诀》(熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓)加减。
4. 脾胃虚弱
[证候]体瘦肌弱,腰背酸痛,食少纳呆,神疲倦怠,大便溏泄,面色萎黄,舌质淡,苔白,脉细弱。
[治法] 益气健脾, 补益脾胃。
[方药] 四君子汤《太平惠民和剂局方》(人参、白术、茯苓、炙甘草)加减或参苓白术散《太平惠民和剂局方》(人参、白术、茯苓、甘草、山药、桔梗、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁)加减。
5. 脾肾阳虚
[证候]腰膝酸软,腰膝冷痛,弯腰驼背,双膝行走无力,食少便溏,畏寒喜暖,腹胀,面色晄白,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。
[治法] 补益脾肾,强筋壮骨。
[方药]补中益气汤《内外伤辨惑论》(黄芪、白术、炙甘草、陈皮、升麻、柴胡、人参、当归)合肾气丸《金匮要略》(熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子)加减。
6. 气滞血瘀
[证候] 骨节刺痛, 痛有定处, 痛处拒按, 筋肉挛缩, 多处骨折史, 舌质紫暗, 有瘀点或瘀斑, 脉弦或涩。
[治法] 理气活血,化瘀止痛。
[方药] 身痛逐瘀汤《医林改错》(秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、香附、牛膝、地龙、五灵脂)加减。
【中医骨伤科外治法】
- 针灸治疗 具有调节整体的效应,临床施治时,可依据患者辨证情况,采取不同穴位处方进行针灸治疗。穴位处方以补虚、活血为主,常用穴位为肾俞、命门、关元、脾俞、太溪、血海、三阴交、足三里等。
- 手法治疗 根据患者腰、腿疼痛情况，在局部进行推拿手法按摩缓解疼痛，可采用轻度和深度按摩法、揉法、擦法，以促进局部活血止痛，改善局部症状。
- 传统功法 根据运动与骨代谢平衡的关系,指导患者日常开展一定的运动,传统功法如太极拳、八段锦、五禽戏等的练习。
(朱晓峰)
- 骨质疏松症有哪些病因？
- 骨质疏松症有哪些证型, 辨证特点分别是什么?
第二节 | 颈椎病
(中医病证分类与代码:颈椎病 A03.06.04.05)
颈椎病是颈项疼痛、僵硬，甚者颈项关节活动受限的一种病证，或伴上肢乏力、麻木或虫爬等异样感觉，或伴头痛、眩晕、心悸、耳鸣耳聋、恶心、呕吐、持物落地、猝倒及全身乏力等症，并可呈持续发作。
本病的发生多由机体衰老、感受外邪、劳倦内伤等因素，致使精血耗伤，气血亏虚，筋骨失其所养，或兼风寒湿毒瘀侵入人体，造成气血瘀阻局部而发为本病。《素问·痹证》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，颈椎病可部分归属于“项痹”范畴。
现代医学中的神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病等以颈椎椎间盘退行性改变而继发系列病理改变累及周围组织结构的综合征，其辨证论治可参考本章节内容。对于脊髓或神经根受压而使脊髓变性，神经根性疼痛剧烈保守治疗无效及影像学提示有明显病理损伤者，须进行手术治疗。
【病因病机】
- 禀赋不足 禀赋不足者肾气素虚,随年龄增长,天癸衰竭,肝肾亏虚更甚,筋骨损伤,发为本病。
- 感受外邪 风、寒、湿邪杂至，营卫失和，邪阻经脉，故见颈项强硬。风为阳邪，风邪犯表，首犯太阳经；寒为阴邪，必伤阳气，致气血凝结阻滞，血脉不通，寒性收引，寒凝气滞，气机收敛，腠理闭塞，故见肌肉拘挛作痛。
- 劳倦内伤 日常过度劳作,如长期伏案、低头,易耗精血,致气血逐渐亏虚,筋骨失其所养,不荣则痛而发病。内生痰湿者,痰饮阻滞经络,阻碍气血运行,不通则痛,致使颈项、肢体疼痛、麻木。
- 七情内伤 情志之为病,可影响脏腑的气机,导致脏腑气机紊乱、升降出入运动失常,脏腑功能失调,经脉循行不畅,引发颈项部病证。
- 慢性劳损 长期慢性劳损,可致骨损筋伤,导致气血瘀滞、局部经脉不畅,诱发本病。
本病病位主要位于筋骨，与肝、肾密切相关，属本虚标实之证，病机为经络痹阻，气滞血瘀。病理因素中，正虚为肝、肾等脏腑亏虚，邪实多在正虚基础之上，兼夹痰瘀或风、寒、湿邪阻滞经络。
【辨证论治】
颈椎病首辨虚实,次辨兼证。虚证治以滋补肝肾、益气、养血,实证治以祛风、散寒、化痰、利湿、活血。颈椎病的辨证论治须注重整体,在强调补益肝肾的同时,须兼顾缓急止痛、舒筋通络等法。
1. 风寒湿阻
[证候] 颈、肩、上肢窜痛或伴麻木，颈部僵硬，活动不利，头部沉重，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
[治法] 祛风散寒,除湿通络。
[方药] 羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》(羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、蔓荆子、川芎)加减。
2. 肝肾不足
[证候] 肩、颈、上肢麻木或痿软无力，眩晕头痛，耳鸣耳聋，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡或淡胖，苔薄，脉沉弦细。
[治法] 补益肝肾,通络止痛。
[方药] 独活寄生汤《备急千金要方》(独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、当归、甘草、人参、生地黄、白芍)加减。
3. 气滞血瘀
[证候] 颈、肩、上肢刺痛，痛有定处，肌肤甲错，或伴肢体麻木，时有拘挛疼痛感，舌紫暗，苔薄白，脉弦。
[治法] 行气活血,祛瘀通络。
[方药] 活血止痛汤《伤科大成》(当归、苏木、积雪草、川芎、红花、乳香、没药、三七、赤芍、陈皮、土鳖虫、紫荆藤)加减。
4. 痰湿阻络
[证候] 头重如裹,头晕目眩,颈项部活动不利,四肢麻木,喘促痰多,唇颊淡白,苔浊腻或白滑,脉滑。
[治法] 燥湿化痰,蠲痹通络。
[方药] 半夏白术天麻汤《医学心悟》(半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、甘草、大枣、生姜)加减。
5. 气血亏虚
[证候] 颈、肩、上肢无力，或伴麻木，甚则肌肉萎缩，神倦气短，面白无华，舌淡，苔白，脉细弱。
[治法] 益气养血,通络止痛。
[方药] 八珍汤《正体类要》(人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、炙甘草)加减。
【中医骨伤科外治法】
- 手法治疗 适用于颈椎病局部筋骨错位者,主要手法包括理筋、整骨或点穴,通常手法间配合使用。操作时首先确保患者无整骨手法治疗禁忌证,对于颈椎病合并脊髓损伤、骨质破坏、椎管内占位性病变者不宜应用手法治疗,操作中尤其需要注意手法的准确性、安全性。
（1）理筋：运用按、揉、推、拿、擦法，以及拇指推法、擦法等手法在病变部位及其相关肌群和经络部位进行治疗，重点部位配合穴位点按、点压、叩击等手法，力量大小以患者能耐受为度。 (2) 整骨: 可根据患者颈椎不同病变节段, 进行具有针对性的整复。
1）俯卧位旋转扳法：适用于下段颈椎和上段胸椎整复。患者取俯卧位，术者立其头端，将患者颈椎转向一侧，微向前屈；术者一手固定于下颌部位，至极限位时，另一手置于同侧肩峰处，做一个向下推按的短促发力动作，然后再调整另一侧。 2）坐位旋提扳法：适用于中段颈椎整复。患者取坐位，腰部挺直，颈椎前屈、向一侧旋转并侧屈至极限位；术者立其侧后方，一手扶按于患者后枕部，另一手以前臂靠近肘部托住患者下颌部，做一个短促的上提动作。 3）仰卧位拔伸整复手法:适用于中下段颈椎整复。患者取仰卧位,术者立或坐于头端,两手协同用力,沿颈椎纵轴方向施以一定的拔伸力,可以沿后正中线自下而上滑移,也可固定一点做间歇性或持续拔伸。 4）坐位定位定向扳法：适用于上段颈椎整复。患者取坐位，腰部挺直，颈椎前屈、向一侧旋转并侧屈至极限位；术者立其侧后方，一手拇指指腹按于患者棘突侧方，另一手以前臂靠近肘部托住患者下颌部，做一个短促的上提动作。
- 牵引治疗 结合患者临床症状、影像学检查及查体、触诊结果对患者颈椎病进行具体分型(脊髓型颈椎病不宜采用牵引治疗),具有适应证者采取牵引治疗改善症状。牵引时间宜短,重量宜轻,间断进行。轻症患者采用坐位间断牵引,牵引姿势以头部略向前倾为宜。重症者采用卧位牵引,根据患者性别、年龄、体质强弱、颈部肌肉情况和临床症状酌情处理。牵引后症状加重者,不宜再用。
- 针灸疗法 主要针对病变局部经络阻滞不通者,可采取循经近端或结合远端取穴的方法进行
针灸治疗。取项背部夹脊穴、双侧列缺为主穴，病变累及经络上的有关穴位为配穴，如督脉的百会、大椎，太阳经的后溪、肩贞等，少阳经的风池、阳陵泉等，阳明经的合谷、手三里、足三里等，任脉的膻中、关元等。施针类型包括手针、电针、温针，并多与灸法、火罐、刮痧等方法结合使用。
- 练功疗法 亚急性期和慢性期进行练功疗法可在一定程度上改善远期疗效。功法选择以肩关节活动带动颈项部运动为主。
- 其他疗法 可选用颈围固定、小针刀、物理理疗等治疗方法,根据各自的适应证和患者接受情况进行选择。
- 中医学 “治未病” 理念的运用 “未变先防”, 强调重视后天因素, 如久坐少动、情志失调等高危人群积极进行疾病预防, 通过运动锻炼、情志畅达、戒除不良嗜好等预防或延缓疾病发生。“既病防变、瘥后防复”, 积极开展有效防治措施 (如运动、针灸、推拿、养生功法) 来调节人体气血阴阳, 改善局部症状, 调节颈部肌肉平衡, 以延缓病程进展。
(朱晓峰)
复习思考题
- 颈椎病病因有哪些,有何防治措施?
- 颈椎病各个证型的治法分别是什么?
第三节 | 膝骨关节炎
(中医病证分类与代码:膝痹 A07.06.19)
【概述】
膝骨关节炎是一种以膝关节软骨退行性变、软骨下骨质反应性改变、关节边缘骨赘形成、滑膜病变、韧带松弛或挛缩、关节囊挛缩、肌肉萎软无力等为特征的慢性筋骨病，常因增龄、劳累负重、天气变化而发作或加重。
《素问·脉要精微论》曰：“屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”膝骨关节炎的发生多因年老体弱、劳倦内伤、饮食不节引起肝肾亏虚、筋骨失养所致，或复感风、寒、湿、瘀闭阻经络，导致筋骨痿痹、肢节挛缩而发。
现代医学中各种因素导致的膝关节软骨退行性变和继发性骨质增生等疾病的治疗可参考本节。若膝关节肿痛反复发作伴关节积液、疼痛进行性加剧、病变严重及关节功能明显障碍以及保守治疗效果欠佳的患者，可采取手术治疗，以校正膝关节畸形并改善关节功能。
【病因病机】
- 肝肾亏损 肝藏血, 血养筋, 故肝之合筋也。肾主藏精, 骨髓生于精气, 故肾之合骨也, 诸筋者, 皆属于节, 筋能约束骨节。若肝肾亏损, 肝虚则血不养筋, 筋不能维持骨节之张弛, 关节失于滑利, 肾虚而髓减, 筋骨均失所养而发病。
- 感受外邪 随年龄递增,机体日衰,摄生不慎感受风寒湿侵袭,经络不畅,气血痹阻而致筋骨失养,诱发本病。
- 劳倦内伤 过度劳累,日积月累,筋骨受损,气血受阻,经脉凝滞,筋骨失养,致使本病发生;内伤因素和形体肥胖加速筋骨关节劳损,也可使本病发生。
- 饮食不节 饮食五味偏嗜对筋骨都有损伤,如《金匮要略》曰:“味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄;咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。”饮食偏嗜通过脏腑相互影响,损伤肝肾,致使筋骨失养。
本病病变部位主要在筋骨，与肝、肾密切相关。病机为本虚标实，本虚为肝肾亏虚，标实为兼气滞、血瘀、寒凝、痰浊，终致筋、骨均失所养，关节失于滑利。
【辨证论治】
膝骨关节炎首辨本虚标实,本虚责之于肝肾亏虚,故论治时均应注意补益肝肾,标实须辨风寒、湿热、痰湿、瘀血,治以祛风、散寒、清热、利湿、化痰、活血等法。
1. 湿热痹阻
[证候] 膝关节红肿热痛, 屈伸不利, 甚则痛不可触, 得冷则舒, 口干、小便赤、大便黏腻不爽, 舌质红, 苔黄腻, 脉濡数或滑数。
[治法] 清热通络,祛风除湿。
[方药] 四妙散《成方便读》(苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝)加减。
2. 寒湿痹阻
[证候]膝关节疼痛重着,屈伸不利,遇冷加剧,得温则减,腰身重痛,舌质淡,苔白腻,脉濡缓。
[治法] 温阳散寒,缓急止痛。
[方药]蠲痹汤《医学心悟》(羌活、独活、肉桂、川芎、秦艽、海风藤、当归、桑枝、乳香、木香、炙甘草)加减。
3. 气滞血瘀
[证候] 膝关节疼痛如刺,痛有定处,屈伸不利,休息后疼痛不减,面色黧黑,舌质紫暗,或有瘀斑,脉沉涩。
[治法] 活血化瘀,通络止痛。
[方药] 血府逐瘀汤《医林改错》(桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍、枳壳、牛膝、柴胡、川芎、桔梗、甘草)加减。
4. 肝肾亏虚
[证候] 膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红,少苔,脉细数。
[治法] 补益肝肾,舒筋止痛。
[方药] 左归丸《景岳全书》(熟地黄、山茱萸、山药、川牛膝、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶)加减。
5. 气血亏虚
[证候] 膝关节酸痛不适, 少寐多梦, 自汗盗汗, 头晕目眩, 心悸气短, 面色少华, 舌淡, 苔薄白, 脉细弱。
[治法] 益气养血,和营通络。
[方药] 八珍汤《正体类要》(人参、白术、川芎、茯苓、熟地黄、当归、白芍、炙甘草)加减。
【中医骨伤科外治法】
膝骨关节炎目前尚缺乏治愈的方法,治疗的目的主要是缓解疼痛、减轻症状及延缓膝关节损伤,最大限度地保持关节功能并恢复患者日常生活行动能力。中医特色疗法配合中药内服可起到显著的标本兼治作用。
- 中药外用 选用祛风散寒、活血通络药，如桃红四物汤加伸筋草、海桐皮汤、五加皮汤或透骨草煎汤对患病局部进行热敷、熏洗，以及中药膏剂三黄油膏加三色膏外敷，可起到祛风通络、活血化瘀的功效。
- 手法治疗 根据膝痹部位筋骨错位、增生病变的具体情况,施以理筋、整复等手法,对病变局部具有活血化瘀通络、松解粘连、整复关节的作用,进行手法操作宜定位明确,轻柔深透,对于关节已出现变形、严重错位者避免过度用力造成的损伤。
- 针灸治疗 患病处就近取穴或远侧循经取穴。常取穴位包括膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阴陵泉、阳陵泉及局部阿是穴，根据患者辨证采用针法或针法与灸法联合使用，具有温经通络、祛风宣痹、活血止痛等作用。
- 非药物运动治疗 包括开展非负重情况下屈伸活动,股四头肌肌力训练,传统功法锻炼,如太极拳、八段锦、易筋经等,可起到防止肌肉萎缩、维持关节稳定的作用。
- 其他疗法 针对患者局部患病情况,可依患者症状采取小针刀、药物穴位注射进行治疗。
(朱晓峰)
复习思考题
- 膝骨关节炎不同证型的特征如何鉴别?
- 膝骨关节炎有哪些内、外结合治法?